Veille M3 / Pascal Blanchard, VP de la Métropole de Lyon : « Promouvoir une santé mentale aussi fondamentale que la santé somatique »

Oui, c’est important de le dire. De plus en plus, pour les pouvoirs publics, il s’agit de travailler les problématiques sanitaires sous l’angle de la « santé globale, que l’Organisation mondiale de la santé définit comme un état de bien-être global qui va bien au-delà de la simple absence de pathologie, qu’elle soit physique ou psychique, et qui englobe d’autres paramètres, tels que l’environnement, l’économie, le logement, et d’une manière générale, tout ce qui vient toucher au quotidien des individus.

Au niveau international, on parle de One Health, un concept qui embarque autant la santé humaine qu’animale d’ailleurs, puisque les zoonoses doivent être considérées comme partie intégrante d’une stratégie de prévention. Cela passe évidemment par la recherche, et la compréhension des frontières entre les différentes espèces en matière d’immunité, qui peuvent être abolies par des mutations, comme on l’a vu avec le Covid-19, ou précédemment avec la grippe aviaire, Creutzfeldt-Jakob ou encore le VIH. L’écosystème dans lequel nous vivons doit être préservé si l’on veut qu’il soit propice à notre bonne santé.

S’il s’agit d’une politique transversale, l’expérience de l’usager-citoyen doit être au cœur du dispositif. C’est pour cela que tous les derniers documents-cadres, que ce soit le Schéma régional de santé (SRS) de l’ARS, ou le Projet métropolitain des solidarités, ont été imaginés à partir de rencontres avec les différents acteurs du secteur (collectivités, professionnels, associatifs, usagers, etc.), puis rédigés en s’appuyant sur des concertations. Nous sommes allés sur le terrain, pour un échange réel entre représentants et représentés.

Le peuple, en procédant au vote au suffrage universel direct, nous a confié une mission. Mais là, il y a un trait de pédagogie à avoir aussi. Entre le représentant et le représenté, si l’un des deux ne fait pas sa part, cela ne marche pas. Après, on peut dire « Je n’ai pas ma place ». Mais qu’as-tu fait pour aller la chercher ? La citoyenneté, c’est un engagement. Le droit à la citoyenneté se gagne chaque jour, en faisant entendre sa voix.

Il n’y a pas si longtemps, il y avait uniquement les aliénistes. Tout ce qui n’était pas conforme à la norme, on appelait ça la folie. Il y avait des endroits pour cela, et la différence entre un asile de fou et une prison n’était pas grande. Des pathologies qui relèvent de la prise en charge, comme les addictions, ou la dépression, sont mal appréhendées. Combien de personnes considèrent que l’addiction est une pathologie ? Combien disent encore que c’est une histoire de volonté ? C’est le discours de quelqu’un qui n’a pas accepté qu’elle soit une maladie, que la personne addicte doive être prise en charge au même titre qu’une personne souffrant d’une pathologie infectieuse, ou d’une fracture de la jambe.

Les anciens asiles de fou sont devenus des hôpitaux psychiatriques qui ouvrent leurs portes. Je préside le Conseil de surveillance du Vinatier. En trois ans, j’ai déjà vu les choses évoluer, et cela avait commencé bien avant. On est en train par exemple de reprendre l’identité graphique tout en gardant le nom, parce que ça appartient au patrimoine lyonnais. Tous les Lyonnais savent ce qu’est le Vinatier. Mais l’idée est qu’un jour on oublie l’asile du Vinatier. D’ailleurs, il devient un Centre de psychiatrie universitaire, pour valoriser la recherche, l’innovation, les progrès des neurosciences.

Aujourd’hui, on est de plus en plus savant, ou de moins en moins inculte, plutôt. Mais il y a encore un travail énorme, parce que la psychiatrie a été le parent pauvre de toutes les politiques, de tous les gouvernements, et cela depuis très longtemps. . Sur le SRS, j’ai ajouté un avis en disant : « santé mentale : insuffisant ». Je rappellerai à l’ARS chaque fois que nécessaire les attendus de la collectivité dans ce domaine.

Pourtant, tous les professionnels sont d’accord pour dire qu’il faut revoir la distribution de l’offre de prise en charge en fonction des populations, et non pas en disant : « Tous les 20 mètres, on va mettre quelque chose ». Les interstices ne sont pas les mêmes partout. Il faudrait presque faire du sur-mesure à l’échelle d’un pays aussi grand que la France. Illusoire aujourd’hui.

Ces évolutions de perception vis-à-vis de l’identité de genre, ces questionnements mieux assumés, on y est particulièrement confronté dans le cadre de l’accompagnement de jeunes parents. En la matière, dans mon cabinet, pendant des années, je m’appuyais sur ces deux archétypes, deux imagos : la fonction maternelle, la fonction paternelle, la fonction nourricière et la fonction normative. Avec l’évolution de la société, notamment le fait que les femmes ne sont plus reléguées au foyer, mais ont aussi une carrière professionnelle, on a vu un partage de la prise en charge de l’éducation des enfants. Sur le papier, c’est ce qui est annoncé, dans les faits, il y a encore quand même beaucoup de choses à changer.

Aujourd’hui, on parle vraiment de fonction nourricière et de fonction normative. Un peu à la manière dont on repense la notion de genre, de plus en plus d’hommes se sentent concernés par la fonction nourricière, et de plus en plus de femmes considèrent qu’elles peuvent parfaitement endosser un rôle normatif, de garant symbolique de la loi, du cadre. Jusqu’aux années 70, l’homme était le « chef de famille ». Madame était sous sa dépendance, ne serait-ce qu’économique, et elle n’avait pas beaucoup droit au chapitre. Aujourd’hui, elle revendique des droits et on peut s’en féliciter. Par contre, on déplace les repères sans en avoir véritablement instauré de nouveaux, sur lesquels on pourrait vraiment s’appuyer.

Je constate les dires de certains de mes patients, qui disent : « C’est difficile aujourd’hui d’être un homme. J’ai l’impression qu’on me demande d’être viril, mais pas trop, garant d’une certaine organisation, mais pas trop. Il faut que je sois ceci et son contraire. » Ils sont dans une espèce d’improvisation permanente, qui les fragilise dans leur statut. Certains me disent : « Je ne sais plus comment faire, entre l’éducation reçue et ce que la société attend de moi ». Le changement, c’est anxiogène, de manière générale. On doit revoir nos habitudes, se repositionner par rapport à la communauté. Dont acte, mais l’important, c’est qu’une alternative émerge.

Bien sûr, et il va s’autoriser à l’évoquer dans le cabinet, parce que cela relève d’un questionnement profond, générateur de beaucoup d’anxiété et que cela touche à la notion d’identité. Le principe de la thérapie, d’une manière générale, c’est de parvenir à faire de l’identité. Quelqu’un qui vient dans mon cabinet a une problématique quant à son positionnement par rapport à l’Autre, au sens où Lacan l’entendait. Pour faire de l’identité, il faut de la référence.

Par exemple, il y a une sexualisation dans la façon dont un homme va se comporter, sous couvert d’un acte de galanterie. Oui, puisqu’il ne va pas le faire avec un autre homme. Forcément, cela va mettre en exergue qu’il le fait avec une femme et que, oui, la galanterie, c’est aussi une manière, si ce n’est de séduire, de se rendre « charmant ». Le problème, c’est que ces choses n’étaient pas perçues comme de l’ordre de l’ambiguïté, mais de l’ordre des codes sociaux. Alors, là, effectivement, si on fait fi du genre et des orientations sexuelles, on est courtois avec un homme ou avec une femme, qu’on soit un homme, qu’on soit une femme. Mais il y a cinquante ans, personne ne se serait aventuré à remettre en cause les bénéfices de la galanterie.

L’être humain a toujours su s’adapter, sauf qu’aujourd’hui, on lui demande d’y parvenir quasi immédiatement. Désormais, avec une différence de 10 ans de plus ou de moins, vous n’êtes plus de la même génération. L’évolution technologique, notamment avec le numérique, va tellement vite que ce dont je suis convaincu aujourd’hui, en y ayant vraiment réfléchi, voire en ayant échangé avec d’autres, est obsolète très rapidement. Internet est la source d’information la plus inconfortable qui soit : chaque chose y est affirmée et infirmée, avec des sources qui semblent toujours fiables.

Comment faire le tri ? Tant que je peux m’appuyer sur mes valeurs et qu’elles sont en lien avec ce qui m’a été inculqué, je m’en sors plus ou moins. On touche là à l’éducation. C’est là-dessus que l’on se structure. Un adulte équilibré et à peu près responsable a développé certaines facultés à gérer sa tolérance à la frustration, à travers un cadre qui lui a été posé et pas imposé, un cadre bienveillant sécurisant. Un être humain dont on remet en cause les valeurs fondamentales, sur quoi s’appuie-t-il ? Il ne peut que compter sur le groupe, où il retourne chercher des valeurs alternatives, puisque les siennes lui paraissent de plus en plus chancelantes.

Le problème, c’est que le groupe ne parle pas d’une seule voix et a des injonctions diverses, voire paradoxales. Comment suis-je dans mon quant-à-soi ? Je risque de devenir dépendant du désir et du jugement de l’autre. La dépendance affective, c’est le problème. L’attachement est un phénomène fondamental. C’est ce qui va me permettre de me sécuriser et de pouvoir être dans la pulsion de vie. Mon attachement, que je vais identifier comme réciproque, va me rassurer quant au fait que l’objet d’attachement va veiller sur moi, le temps où je suis totalement dépendant. On retrouve cela au grand âge, dans les Ehpads, où il y a une régression, avec souvent une infantilisation de la part du personnel, et cette courbe, qui revient à quelque chose de premier et primaire.

J’ai besoin de cet attachement et, à partir de ce phénomène, je vais développer tout le reste. Qu’est-ce que l’adolescence ? Le moment où un jeune engage une démarche d’émancipation pour mettre à distance cet attachement, ce que l’on appelle le surmoi parental, pour se référer au groupe qui lui ressemble, étayer sa personnalité, tout en conservant les fondations qui émanent de l’éducation première. C’est l’équilibre entre les deux qui donnera à la personne un libre arbitre, une capacité à décider. Sinon, c’est un être en état de dépendance et d’aliénation.

Notre société nous dit : « Sois toi-même, tu dois être seul décideur de ton destin ». En même temps, elle passe son temps à nous dire comment fonctionner. S’individualiser, ou même s’individuer, cela demande un courage, une affirmation de soi, qui n’est que l’estime de soi, mais en actes. On ne s’affirme que quand on a la capacité de produire une bonne évaluation de ce que l’on vaut, indépendamment du regard des autres.

J’en suis convaincu. C’est une angoisse existentielle. Effectivement, un deuil n’est pas complètement fait, parce que « Quid de moi ? » J’en reviens à cette notion d’identité. Il va falloir que j’en investisse une nouvelle et renoncer à un attachement. Le principe du renoncement passe par un processus de déplacement de l’investissement vers un nouvel objet, pour se détacher du précédent. L’être humain est construit comme cela. Et autre point : il y a quand même une culpabilité, que l’on ne veut pas voir, mais nous sommes héritiers de la gent masculine qui nous a précédés.

Avec le poids de cet environnement, la question devient politique. Mettez un homme dans n’importe quel collectif, entouré de femmes, vous avez une très forte probabilité qu’il prenne beaucoup plus la parole, qu’il occupe l’espace. Il a été « dressé » pour cela. Nous devons rééduquer notre animalité, nos pulsions, potentiellement prédatrices. D’ailleurs, les jeunes mamans éduquent leurs garçons avec un discours différent depuis une vingtaine d’années. La valeur du « non », ou la valeur du silence chez la fille, c’est abordé. MeToo a vraiment été salutaire pour cela. Des mères disent enfin à leurs garçons : « Quand une fille a dit oui, il faut voir. En revanche, quand elle a dit non, c’est non, et un silence, ce n’est pas un accord tacite ». Cela nous tire vers le haut, mais cela génère aussi forcément une culpabilité, parce qu’on est héritier de cela.

J’ai un jeune homme de 25 ans, en thérapie, qui me dit : « Je ne crois pas avoir d’orientation sexuelle vers des hommes, mais pas non plus vers des femmes. Je crois que je n’ai pas d’orientation sexuelle. » Il dit avoir peur de devoir endosser une identité. Il appartient à des groupes de réflexion, de parole, pas forcément de personnes candidates à la transition, mais qui ont simplement envie de s’y intéresser. Il me dit que c’est une façon d’incarner une non-virilité. Le fait de s’habiller d’une certaine façon lui sert à se désidentifier de ce fardeau, qui n’est pas le sien. Malgré tout, son numéro de Sécurité sociale commence par le chiffre un. Le jour de votre naissance, on vous attribue un chiffre, 1 ou 2. Cela fait de vous un homme ou une femme, et consciemment ou non, vous êtes légataire de tout ce qui vous a précédé.

Le pari à faire est celui de l’éducation. Ce n’est plus de l’éducation civique, c’est de l’éducation citoyenne. Il s’agit de requestionner, et de ne pas arriver avec des concepts préétablis, de donner la possibilité aux jeunes de réécrire la base du vivre-ensemble. Ce ne sont pas les gens de ma génération qui peuvent le faire, alors qu’ils sont, de toute façon, contaminés par d’anciens schémas discriminants. C’est au moment où les pages sont encore blanches que l’on doit agir. On doit oser dire aux enfants : « Vous êtes légitimes pour construire la société de demain, puisque vous en serez les citoyennes et les citoyens. ». On doit aussi avoir en parallèle un accompagnement, une pédagogie à destination des jeunes parents.

Pour les situations de harcèlement que peuvent connaître des adultes, on est sur les mêmes enjeux, à ceci près que les gens ont plus de mal à se remettre en question. On a donc la sanction de la loi. C’est tout un ensemble de normes, autour de ce que l’on accepte ou non dans notre société, qui est à recréer. Pour l’instant, on a dénoncé, condamné, mais on n’a pas proposé. On a su dire : « Vous avez le droit de dire, de porter plainte et de refuser. La société a le devoir de mettre en place une infrastructure pour accueillir votre plainte. On va former des gens et ils seront en faute s’ils ne vous accueillent pas comme cela doit être fait ». On condamne l’agresseur, d’accord, mais il faut aller plus loin, jusqu’à la racine culturelle du problème, et encore une fois, il manque encore le nouveau code. C’est devant nous, c’est à construire ensemble.

J’ai trois activités en parallèle : psychanalyste, élu et artiste. J’ai commencé comme plasticien et je continue. L’art et la psychanalyse sont deux choses qui s’imbriquent complètement, puisque le but de la thérapie est d’arriver à des mécanismes de défense suffisamment aboutis, comme la sublimation, pour que la pulsion puisse s’exprimer et que la société en accueille l’expression sans la condamner, voire la plébiscite. L’art brut, c’est une autorisation donnée par la société de s’exprimer.

En tant que plasticien, j’utilise une technique de « strates » : je travaille sur des marouflages, avec une quarantaine de couches de papier de 15 grammes le m2, donc extrêmement fin. Entre chaque couche, je mets tout ce qui procède de ma névrose, de mes anxiétés, ce que je ne peux absolument pas faire, dire et montrer dans la société, parce que mon Moi, sans entrer dans un verbiage trop psychanalytique, me dit : « Non, ce n’est pas compatible avec l’ordre établi. Sinon, tu transgresses ». La transgression doit toujours être accompagnée de précautions. L’art permet de transgresser. L’art brut, c’est de la transgression à l’état pur, que ce soit sur un support ou une performance. À la Biennale de la danse, j’ai vu des choses qui sont de l’ordre du transgressif. On présente des choses à connotation très sexuelle, mais c’est de l’art, et c’est beau.

Les Anglo-saxons n’ont pas le mot « exposition ». Ils parlent d’exhibition. On s’exhibe, et l’art brut consiste en cela. Pour les autres catégories d’artistes, qui jouent le jeu du milieu de l’art, disons, il y a toujours, à un moment, la « dernière couche » qui vient recouvrir tout ce qui était dessous. On peut le lire par transparence, mais cela n’est pas suffisamment explicite pour que je sois condamné par la morale.

Notre société passe son temps à renvoyer le loup dans sa tanière, parce qu’on en a une peur sans nom. On considère l’art brut comme une catégorie en soi, indépendamment des messages véhiculés par les œuvres, car la folie fait peur, de manière très archaïque. Mettre une étiquette nous protège. Mais de quoi ? Il y a quelques siècles, la folie était mise à l’honneur. On avait le fou du roi. Ce n’était pas juste pour se moquer du pouvoir. Il y avait aussi quelque chose d’ordre cathartique. Cela s’appelle la décharge de la pulsion. Paradoxalement, avec les règles qui encadraient ces moments, n’était-ce pas, plutôt qu’un lâcher-prise, une forme de pudeur, aussi ? Pour ne pas assumer la sincérité de ce qui est exprimé ? Dans le fond, peut-être qu’en politique, la langue de bois sert aussi à ça…

Durant la pandémie, nous avons installé des points écoute dans les quartiers Politiques de la Ville. Actuellement, le médico-social n’a plus les moyens de prendre cela en charge. La seule chose dont on est sûr, c’est que le lien décompensation/troubles psychiques/précarité n’est plus à faire. C’est pour cela que notre exécutif part du principe que l’économie fait partie intégrante de la démarche de santé globale et que cela passe notamment par l’aspect psychologique et psychiatrique.

Maintenant, comment fait-on, dans ces quartiers ? Même s’il y a la solidarité, le bénévolat, les associations, on est complètement submergé. Ce sont des quartiers anxiogènes. Mais qui en parle ? Les décideurs ? Aujourd’hui, qui va oser dire que ce sont des fabriques à fous, à déviants, avec des gens qui vont, d’une manière ou d’une autre, vers la délinquance ou la maladie ?

Il y a aussi toute cette dimension sociale de la vie du quartier, qui est parfois dur, mais que l’on connaît, et qui peut être vécu comme plus amical ou familial que l’extérieur, qui est étrange et donc potentiellement inquiétant. Un jeune de 16 ans, que faudrait-il faire ? L’extraire, mais pour l’emmener où ? Dans un monde qu’il ne connaît pas ? Ce monde dur, de violence, dont on veut le retirer, c’est chez lui malgré tout.

Prenons le problème autrement, agissons sur place, avec des dispensaires à l’ancienne. Attention, il va falloir trouver des praticiens à embaucher ! On fait venir des psychiatres de Pologne, de Roumanie, qui parlent à peine anglais. En psychiatrie, quand vous avez des publics précaires, qui ne parlent pas non plus l’anglais, comment faire ? Tout porte sur le verbe, et sur la finesse de l’échange. Comment fait-on alors ? La psychiatrie aujourd’hui, il ne faut pas se leurrer, c’est encore beaucoup de la sédation. Dès que quelqu’un bouge trop, la solution la plus simple, c’est la camisole chimique.

Là où le problème est le plus facilement gérable, ce n’est pas quand la décompensation a eu lieu. D’où l’intérêt de la détection précoce. D’abord, aider la cellule familiale. Je pense notamment aux mères isolées. Je dis les mères, parce que ce sont quand même rarement des pères. C’est un enjeu citoyen, républicain, et un investissement. Quand ces mères auront été aidées pour accompagner le mieux possible leurs enfants, derrière, il y a l’école, qui n’est pas uniquement l’endroit d’où les enfants sont censés sortir avec une érudition. C’est aussi le lieu où on s’instruit en matière de citoyenneté, et où on peut cibler un certain nombre d’actions sanitaires, somatiques ou psychiques. On le fait avec des dépistages pour la vue par exemple, avec les enfants de maternelle. La loi prévoit une visite médicale obligatoire à six ans, mais même là les moyens manquent, et beaucoup d’enfants n’en bénéficient pas.

Loin de moi l’idée de jeter l’opprobre sur tout ce qui est de l’ordre du développement personnel. Il y a beaucoup de personnes à qui cela apporte du soulagement. Mais certaines démarches, poussées à l’extrême, deviennent plus ou moins dogmatiques, et je parle en connaissance de cause, pour être intervenu dans plusieurs événements où on pourrait être assez critiques quant à ce qui est affirmé. Toujours est-il que le rôle du politique, plus que jamais depuis la période post-Covid, s’impose à nous comme étant justement probablement le contre-feu à une démarche qui tend à réduire l’échelle des préoccupations à sa propre personne et à son premier cercle.

J’ai lu des choses absolument atterrantes, qui prônaient le jeûne dans des conditions dangereuses, avec des objectifs irréalistes… Certains discours relèvent du délire scientifique. Comment peut-on empêcher cela, dès lors que l’on vit dans une société où la liberté d’expression est sacro-sainte ? Ce qui est condamnable, ce n’est pas la promotion, mais la pratique. Si vous faites la promotion du fait qu’il ne faut plus boire, plus manger et vivre les pieds en l’air pendant trois mois pour ne pas contracter de maladies, vous n’êtes pas susceptible d’être poursuivi.

Pendant la pandémie, le collectif a été mis à mal. De plus en plus de gens revenaient à quelque chose d’échelle humaine, mais très individuelle. Ce sont les politiques qui doivent soutenir des démarches de solidarité au niveau d’une société. Il faut générer une dynamique, et je ne suis pas sûr qu’à l’heure actuelle — ce qui ne sera peut-être pas vrai demain — qu’elle vienne du tissu associatif ou des individus. Elle doit être initiée par la communauté politique.

Je ne suis pas sûr qu’il y ait une prise de conscience quant à la nécessité de réhabiliter la parole scientifique. J’ai entendu Jean-François Delfraissy, le président du conseil scientifique mis en place par Emmanuel Macron en 2020, qui regrette que l’on n’en tire pas aujourd’hui les conséquences. Au regard de ce que l’on a pu constater, il est fondamental de revenir à quelque chose de plus ouvert. La communication a beaucoup manqué de transparence.

Tout le monde est responsable, tout le monde a participé à cette panique collective. On a entendu tout et son contraire, et bien sûr, cela fait le lit du complotisme, et de toutes ces personnes qui en ont profité pour gagner de l’argent. La peur, l’anxiété ou la colère sont des émotions irrationnelles. Cela demande un véritable travail pour envoyer au cognitif quelque chose de l’ordre de l’émotionnel. À titre individuel, on peut y travailler, mais le collectif change d’orientation comme le vent. Nous sommes sensibles à une espèce de météo collective.