La recherche clinique au sein des HCL

Que recouvre la recherche clinique ? Et notamment, quelle différence faut-il faire entre recherche clinique et essais cliniques ?
D’une façon très générale, on peut dire que la recherche clinique recouvre toute la recherche qui est faite à l’hôpital en lien avec les patients, par opposition à la recherche fondamentale amont qui se fait « in vitro » dans les laboratoires (industrie pharmaceutique et laboratoires académiques). La recherche biomédicale nécessite un Promoteur qui assume tous les risques inhérents à la recherche qu’il développe. Le promoteur peut être un industriel ou un organisme institutionnel.
Les essais cliniques représentent un des volets de la recherche clinique. Il peut s’agir d’essais cliniques médicamenteux, qui sont souvent des études portées par des acteurs industriels en vue de l'obtention d'une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) d’un nouveau médicament. Ces essais cliniques constituent donc une étape obligatoire pour les industriels dans leur programme de développement d'un nouveau produit (médicaments, vaccins, …). Ils consistent à étudier la sécurité et l'efficacité d’un médicament à partir d’un protocole très précis qui doit être validé par un comité de protection des personnes (CPP) et par  l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSaPS). De nombreux essais cliniques sont également conduits par des promoteurs « académiques », c'est-à-dire des CHU, des organismes publics de recherche comme l’Inserm, des sociétés savantes, souvent sous forme associative. Ces promoteurs n’ont pas d’objectif commercial et une grande partie des essais qu’ils mettent en œuvre visent l’évaluation des stratégies diagnostiques ou thérapeutiques. Par exemple, en ce qui concerne les médicaments, ce peut être la comparaison de l’efficacité de 2 produits qui ont eu l’AMM dans une même indication, afin d’identifier le plus efficace et/ou le moins coûteux.
Une autre composante de la recherche clinique est représentée par la recherche dans le domaine de la physiopathologique, c’est à dire les recherches portant sur l’étude des mécanismes à l’origine des processus pathologiques, au niveau tissulaire, cellulaire et moléculaire.
Cette recherche d’impulsion académique joue un rôle important dans l’univers de la recherche médicale en permettant de mieux comprendre les pathologies, en pointant l’intérêt de telle ou telle voie thérapeutique. Elle stimule la recherche fondamentale comme l’activité de R&D des industriels.

Quelle place occupe aujourd’hui la recherche clinique des HCL au sein de l’ensemble de la recherche clinique lyonnaise ?
Avec plus de 5 000 lits, les HCL représentent une grande partie du potentiel de recherche clinique de l’agglomération lyonnaise, avec le Centre Léon Bérard, centre de lutte contre le cancer qui compte 300 lits environ. Au cours de l’année 2007, les HCL ont mis en œuvre plus de 1 000 essais cliniques, dans différents domaines, dont plus de 130 pour lesquels ils assuraient la responsabilité de promoteur.

Quelles sont les missions de la Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation (DRCI) des HCL ?
La délégation à la recherche clinique et à l’innovation des HCL a plusieurs grandes missions : tout d’abord, elle participe à la définition de la politique de recherche de l’institution, en étroite collaboration avec la Commission scientifique de la recherche des HCL. Elle assure par ailleurs un rôle général de management de la recherche, qui comprend à la fois des missions de représentation auprès des différents partenaires publics (ministère de la santé, organismes de recherche, université, collectivités locales, …) ou privés (industriels), et de gestion des projets de recherche. Cela comprend la gestion des financements « recherche » des HCL, la gestion des aspects technico-règlementaires des recherches promues par les HCL (obtention des autorisations du CPP, de l’AFSSaPS ou de la Direction Générale de la Santé, monitoring des études, évaluation des résultats), et de façon très récente le développement de l’innovation. Pour ce faire, la DRCI dispose d’une équipe d’une vingtaine de personnes, chargée de faciliter l’action des médecins-chercheurs.

Comment s’organisent les essais cliniques médicamenteux aux HCL ?
Les essais cliniques sur le médicament se font en 4 phases. La première phase (phase I) se déroule à la suite des tests pré-cliniques sur l’animal : c’est la première administration chez l’homme qui vise à étudier le profil de tolérance du produit chez des volontaires sains. La phase II consiste à déterminer la dose optimale qui concilie le mieux tolérance et efficacité. La phase III doit apporter la preuve statistique de l’efficacité et de l’innocuité du produit ; le nombre de patients inclus dans ces études de phase III est important, souvent plusieurs milliers de participants. Ces essais de phase III sont multicentriques : ils sont réalisés simultanément dans plusieurs centres hospitaliers dans le monde pour avoir, dans les délais les plus brefs, le nombre suffisant de patients concernés par la pathologie sur laquelle porte le produit à l’étude. Les essais de phase IV, après l’obtention de l’AMM, sont à visée marketing (extension d’AMM par ex) et de pharmacovigilance.
Les essais de phase II et III sont très souvent réalisés « en double aveugle ». Les patients sont divisés en 2 groupes. Le premier reçoit la molécule testée et le second un placebo ou un traitement de référence ; le médecin ne sait pas quelle molécule il prescrit, de même que le patient ne sait pas quelle substance il reçoit.
L’étude ne peut être mise en œuvre que si le protocole a obtenu les différentes autorisations administratives. Pour être inclus dans un essai, les patients doivent avoir donné leur consentement écrit, après avoir reçu une information appropriée de la part du médecin investigateur.
Les hôpitaux ne sont pas rémunérés par les industriels pour effectuer ces essais : seuls les frais spécifiques générés par l’essai sont pris en charge par l’industriel.
La majorité des essais en cours dans les hôpitaux sont des essais de phase III qui sont réalisés sur un grand nombre de patients.
Les médecins des HCL sont sollicités directement par les industriels pour réaliser des essais cliniques sur des nouveaux médicaments. C’est au médecin de décider s’il souhaite ou non participer.
Pour ce type d’essais, nous n’avons pratiquement aucune sollicitation en provenance de la région Rhône-Alpes étant donné qu’il y a peu d’industriels développant des médicaments implantés dans la région.
Pour l’année 2007, la DRCI a assuré le suivi de 847 essais thérapeutiques portés par des promoteurs extérieurs, industriels (70%) et académiques (30%).

Comment s’organise la recherche clinique à promotion académique aux HCL ?
En ce qui concerne la recherche clinique académique, il faut d’abord souligner qu’elle est souvent le fait de médecins qui ont une double ou triple appartenance, hospitalière, universitaire et organisme de recherche (Inserm ou CNRS). Ceci permet aux médecins d’avoir à la fois des projets de recherche fondamentale et des projets de recherche clinique. Cette pluri-appartenance permet d’établir des liens entre recherche fondamentale et recherche clinique, ce qui est très important : elle permet de « faire remonter » les pratiques médicales vers l’amont de la recherche et d’offrir un éventuel terrain d’expérimentation secondairement aux travaux de recherche fondamentale. Concrètement, un médecin hospitalier qui veut valider une hypothèse de travail (quel que soit le domaine, physiopathologie, stratégies diagnostique ou thérapeutique), va concevoir un projet et rédiger un protocole, en obtenir la validation scientifique et les autorisations administratives nécessaires. Plusieurs sources de financement existent, qui peuvent être nationales (notamment le Programme Hospitalier de Recherche Clinique, PHRC), régionales ou institutionnelles HCL.
Les HCL ont ciblés 3 thématiques prioritaires dans leur politique de recherche : Cancérologie  ; Handicap neurologique et sensoriel ; Métabolisme et nutrition. Parallèlement, les HCL mènent également des actions incitatives dans d'autres domaines de façon à être présents sur des secteurs stratégiques pour le CHU : Maladies rares ; Cardiologie ; Inflammation ; Transplantation, Chirurgie minimale invasive ; Maladies transmissibles. Les appels à projets internes s’inscrivent dans le cadre de cette politique.
En 2007, la DRCI a assuré le suivi de 136 projets de recherche à promotion HCL.

 Les acteurs industriels s’impliquent-ils dans la recherche clinique en dehors des essais cliniques ?
A côté des essais cliniques et des recherches cliniques à promotion académique, les HCL sont très ouverts aux partenariats de recherche pouvant être engagés avec les acteurs industriels. A ce titre, la collaboration la plus significative à l’heure actuelle est celle engagée avec BioMérieux. Elle s’est traduite par la création d’une unité mixte de recherche « HCL-bioMérieux ». Dédiée à la recherche en génomique dans le domaine de l’inflammation, cette unité oriente sa recherche sur la polyarthrite rhumatoïde et le choc septique. Pour l’instant, les travaux visent à mieux comprendre les pathologies en question. Demain, ils pourraient porter sur la mise au point de solutions thérapeutiques.
D’une manière générale, les médecins des HCL développent de multiples relations avec les acteurs industriels qui connaissent bien leurs compétences. Lorsque celles-ci sont suffisamment fortes, c'est-à-dire qu’elles mettent en jeu le capital de savoirs et de savoir-faire des HCL, nous nous efforçons de contractualiser le partenariat de recherche avec l’acteur industriel en question. En 2006, la DRCI a assuré le suivi de 347 contrats de recherche avec des financeurs extérieurs. Cette contractualisation est essentielle pour les HCL. Au-delà d’une éventuelle valorisation monétaire, le contrat permet de prévoir d’associer les HCL au dépôt éventuel d’un brevet, la publication d’un article scientifique…
La valorisation des travaux scientifiques des HCL est un enjeu important et une des préoccupations de la DRCI. La DRCI se doit d’arriver à diffuser au sein des HCL la culture de la protection intellectuelle et de la valorisation de nos savoirs et savoir-faire en matière de recherche médicale.
Par ailleurs, il faut souligner que les acteurs industriels se montrent réactifs face aux pratiques hospitalières en matière d’essais cliniques. Le syndicat de l’industrie pharmaceutique, le Leem (Les entreprises du médicament) a décidé d’apporter un soutien financier direct aux hôpitaux français afin de renforcer leur capacité en matière d’essais cliniques. En effet, les acteurs du secteur font le constat que le nombre d’essais cliniques réalisés en France a diminué ces dernières années.

Dans quelle mesure la recherche clinique conduite aux HCL participe-t-elle à la dynamique du pôle de compétitivité Lyonbiopôle ?
Les HCL ne font pas partie des instances décisionnelles de Lyon Biopôle, mais des instances scientifiques. En revanche, les HCL collaborent avec le pôle de compétitivité via des projets auxquels participent certaines de nos équipes médicales, dans différents domaines (hépatites, SIDA, grippe aviaire, épidémiologie, …).