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Les HCL dans la métropole de demain

Interview de Alain COLLOMBET

<< Il ne serait plus possible aujourd’hui de construire l’Hôtel Dieu… le temps de la bienfaisance a cédé la place à une autre époque >>.

Alain Collombet, directeur général adjoint des Hospices Civils de Lyon (HCL), répond à nos questions : où en sont les HCL de leur projet de restructuration, le plus important en France ? Comment les mutations de l’hôpital modifient-elles sa relation avec la ville, sur le plan physique et symbolique ? Finalement, comment les HCL se projettent-t-il dans la métropole de demain ?

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Date : 13/06/2007

Peut-on dire que l’hôpital connaît aujourd’hui un grand mouvement de transformation de son organisation, comparable à celui lié, au tournant du 20ème siècle, à la révolution pasteurienne ?
Effectivement, vous ne trouverez pas en France une organisation qui a évolué aussi vite que l’hôpital au cours de ces 20 dernières années, sinon peut-être l’armée, qui s’est professionnalisée. L’hôpital est confronté à des évolutions importantes, notamment liées à quatre grands facteurs.
Le premier est démographique. Le vieillissement de la population fait de nous, à partir de 75 ans, des êtres “polypathologiques”. Ses conséquences sont multiples sur l’hôpital, et nous imposent de revoir ses fonctions et son organisation ; notez que ce facteur démographique concerne également les personnels avec l’augmentation de l’âge moyen qui peut avoir des incidences sur l’organisation du travail. 
Le deuxième est technologique. Les technologies évoluent rapidement, avec des cycles de 5 à 10 ans. Leur progrès impacte l’organisation de l’hôpital et son architecture intérieure : installation d’équipements à fortes contraintes comme les petscans, IRM à haut champs, mais aussi certains services à configuration spécifique comme la radiothérapie ou l’hématologie ; les progrès des produits anesthésiques et médicamenteux modifient les modes de prise en charge des patients, facilitent encore la diminution de la durée des séjours, permettant de faire de l’hôpital de jour ; ces avancées ont aussi un impact sur les métiers de l’hôpital, en suscitant l’apparition de nouveaux métiers comme ceux de radiophysiciens ou de manipulateurs radio (avec par exemple le travail informatique sur consoles pour la reconstruction d’image).
Le troisième est la transformation du rapport au travail. Les réglementations européennes sur le temps de travail à l’hôpital, et la baisse de la durée du temps de travail en France poussent à inventer de nouvelles manières de travailler. Certains praticiens, par exemple, dans des services d’urgence préfèrent regrouper leur temps de travail sur des journées de 24 heures. 
Enfin, le quatrième facteur est celui de l’importance croissante de la gestion des risques en matière d’hygiène et de vigilance. Il impacte les processus d’organisation, la recherche d’amélioration continue de la qualité et bien entendu les modes de travail du personnel. 
Au-delà de ces éléments, il faut aussi retenir que, dans la foulée du plan hôpital 2007, les HCL ont aussi entrepris de modifier en interne leur management pour se tourner délibérément vers un management médico-administratif avec notamment la mise en place de 24 pôles d’activité médicale. 

Que représentent les HCL dans l’agglomération ? 
Les HCL forment le deuxième centre hospitalier universitaire (CHU) de France, avec 16 établissements, et la première plate-forme de soins sur la région. C’est aussi le premier employeur de l’agglomération lyonnaise, en tant qu’établissement juridiquement autonome. 22 000 bulletins de salaires sont produits tous les mois. La présence des HCL n’est pas seulement sanitaire et sociale, elle aussi est économique, scientifique par l’enseignement et la recherche, industrielle par ses relations aux différents métiers, aux PME et aux grands groupes.
Les HCL sont producteurs de soins. Notre projet d’établissement configure cette mission pour plusieurs années. Les HCL assurent une mission de proximité, en répondant aux besoins 24 heures sur 24, 365 jours par an. Ils sont aussi centre de recours et de référence. En France, c’est le seul établissement, en dehors de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris qui prend en charge toutes les pathologies, ce qui se traduit par le fait que l’activité des HCL couvre l’ensemble de ce que l’on appelle aujourd’hui les groupes homogènes de malades (GHM)1 .

Comment expliquez-vous cette spécificité lyonnaise qui fait que les HCL sont présents dans toutes les pathologies, dont les pathologies rares ?
Je pense que “l’effet taille” est la première raison. Les HCL constituent un centre de recours et de référence pour d’autres hôpitaux plus petits qui nous envoient leurs patients. Au cours du temps, les différentes écoles médicales lyonnaises ont par ailleurs su explorer tous les pans de la médecine et de la chirurgie. Quoiqu’il en soit, les HCL sont devenus un centre d’expertise et de recours pour de nombreux patients. A titre d’exemple, les HCL disposent de 12 centres de référents maladies rares et sont associés à 5 autres centres. 

Comment les HCL se projettent-ils dans la ville de demain ? Les HCL ont amorcé leur restructuration à partir du plan Noir, en 1993. Où en est-on aujourd'hui ? 
Le projet de restructuration fait apparaître trois groupements hospitaliers pluridisciplinaires (groupe hospitalier Lyon Sud, groupe hospitalier Nord, et Edouard Herriot), et des groupements spécialisés, d’une part les hôpitaux Neurologique, Cardiologique-Pneumologique et Femme-Mère-Enfant (HFME), et d’autre part le groupement gériatrique avec 5 établissements sur l’agglomération. Ces regroupements d’activités sont réfléchis en interne, en lien avec les autorités de tutelle, puisque le projet d’établissement doit être approuvé par l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH). Par ailleurs, dans le cadre du schéma régional d’organisation sanitaire, les HCL s’inscrivent dans la logique des territoires de santé.
Sur un plan concret, ceci se traduit notamment par des constructions : HFME et centre de biologie au groupement hospitalier Est, pavillon médical et centre de biologie au groupement hospitalier Sud, pavillon clinique et centre de biologie au groupement hospitalier Nord…

Quelles sont les raisons de ce projet ?
La dispersion des sites hospitaliers n’est plus possible, pour des raisons de démographie médicale, d’astreintes, et de coût des technologies à l’hôpital. Nous avons constaté que l’on peut faire mieux avec un coût identique, par des regroupements de services et des réaménagements. Cela nécessite certes des investissements, mais on y gagne au final tant qualitativement que financièrement. Par rapport au nombre de lits, il revient par exemple moins cher de faire fonctionner une unité de 24 lits qu’une unité de 15 lits.

Si les HCL avaient eu la possibilité de réaménager ou reconstruire un nouvel hôpital à l’Antiquaille (fermé en 2003) ou à Debrousse (désaffecté en 2008), l’auraient-ils fait ?
Non, notre souci est de créer des masses critiques suffisantes pour plus d’opérationnalité.

Est-il plus difficile de moderniser l’Hôtel Dieu construit il y a plusieurs siècles, l’hôpital de la Croix-Rousse apparu dans les années 1860, Grange Blanche inauguré dans les années 1930, où les hôpitaux monoblocs récents ?
Pour chaque type d’hôpital, nous avons des contraintes différentes. A l’hôpital cardiologique et pneumologique Louis Pradel, il est plus facile de faire des travaux de restructuration, car un hôpital monobloc est une sorte de boîte. La difficulté vient du fait que le bâtiment entier est une caisse de résonance. Tout chantier diffuse bruits et vibrations. Conséquence : des contraintes importantes de chantier pour que le reste de l’hôpital continue à fonctionner pendant les travaux. Dans un établissement pavillonnaire comme Edouard Herriot, il est difficile d’optimiser les dimensions des unités. Il reste de manière générale qu’il est plus facile de faire évoluer un bâtiment neuf qu’un bâtiment ancien. Ensuite, interviennent la manière dont l’hôpital a été construit, le fait que l’hôpital soit classé au titre des monuments historiques, les contraintes d’intégration au site. C’est le cas de l’hôpital Edouard Herriot, ce qui interdit d’intervenir sur sa globalité. Néanmoins, après signature d’un protocole entre l’Etat et les HCL, nous avons obtenu l’autorisation de le faire évoluer avec d’une part le remplacement de 4 pavillons par la construction d’un nouvel ensemble, mais aussi la réhabilitation de plusieurs autres pavillons, tout ceci dans le respect du projet de Tony Garnier.

Quand est prévue la fin des restructurations ?
Elle interviendra en 2015-2016 avec l’hôpital Edouard Herriot. Mais nous devrons continuer à évoluer ! Tous les 3-4 ans, des besoins nouveaux émergent à l’hôpital, liés aux progrès techniques, à l’évolution des réglementations, aux changements d’organisation. Chaque fois, il y a deux alternatives : soit nous avons la capacité de les intégrer sans remplacer les bâtiments, soit cela n’est pas possible et il faut refaire quelque chose de plus adapté et évolutif. 

Quand les HCL réalisent un nouvel hôpital comme l’établissement Femme-Mère-Enfant, comment s’assurent-ils qu’ils ne sera pas trop vite désuet ? Bref, quel est pour vous l’hôpital idéal, au jour d’aujourd’hui ?
Une fois posé qu’il n’existe pas d’hôpital idéal, quelques principes se dégagent pour éviter que l’hôpital ne vieillisse trop vite : un grand hôpital devrait se construire autour du plateau technique (bloc opératoire, imagerie), noyau dur de l’hôpital, avec les urgences à proximité et les soins critiques (réanimation,…). Autour de ce dispositif devraient trouver place les activités ambulatoires puis enfin les unités d’hospitalisation conventionnelles. Après, se posent les questions d’organisation qui influent sur les modes de travail médicaux et sur la logistique. C’est à l’équipe de maîtrise d’œuvre (architectes, économistes, bureaux d’étude, ergonomes, urbanistes…) de trouver les bons compromis, par exemple les circuits courts entre réanimation et urgence, à bien penser les circuits patients, personnels, « matières », à proposer enfin des arbitrages entre polyvalence de locaux ou spécialisation. 

Historiquement, l’hôpital est davantage enchâssé qu’intégré dans le tissu urbain, clos par des hauts murs. Depuis une dizaine d’années, on parle de l’ouverture nécessaire de l’hôpital sur la ville, d’accueil du patient par une transition douce entre extérieur et intérieur de l’hôpital. Comment cela se manifeste-t-il ?
Pour de multiples raisons, l’hôpital s’ouvre aujourd’hui à son environnement. Au niveau des soins, le patient revient au centre de l’hôpital, ce qui est lié à une compréhension plus globale du soin. Les associations de patients ont également un rôle de plus en plus important, complémentaire du nôtre. Exemples parmi d’autres : l’association pour le traitement à domicile des insuffisances respiratoires ; l’association pour la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique… La présence des usagers non seulement en tant qu’associations mais aussi en tant que représentants dans les instances des hôpitaux vient impacter leur fonctionnement : plus de dialogue, de circulation d’information. Enfin au niveau culturel, de nombreuses initiatives se concrétisent depuis plusieurs années : orchestres, animations pour les enfants et les personnes âgées… la culture entre à l’hôpital. Cependant, l’hôpital n’est pas un lieu public comme les autres. Il faut veiller à trouver un compromis entre ouverture et repli sur le soin technique.

Peut-on dire que l’hôpital va se diffuser dans la ville, par le biais des réseaux de santé et par l’hospitalisation à domicile ?
Un premier constat : le patient n’a pas à être à l’hôpital s’il peut être chez lui ; personne ne vient à l’hôpital pour son plaisir.
Une deuxième approche est que la prise en charge hospitalière au sens strict ne résout pas la globalité des problèmes de santé du patient.
A partir de là, l’hôpital s’insère de plus en plus dans le tissu médical, soignant, social, après en avoir été un peu éloigné pour différentes raisons. Le rôle des réseaux de santé trouve ici toute sa légitimité et son importance. Il en existe une multitude qui favorise la graduation dans la prise en charge du patient. Exemple en oncologie, le réseau Concorde, le plus important en Rhône-Alpes, fédère à la fois des médecins libéraux, des cliniques privées, des hôpitaux généraux et CHU. Il existe aussi des réseaux en insuffisance rénale chronique, en pédiatrie, en urgences cardiologiques, en périnatalité, etc. Notre spécificité en tant que CHU est le plateau technique. Pour le suivi des personnes âgées, les maladies chroniques, nous passons de plus en plus par des conventions avec des établissements publics ou privés, en amont pour éviter l’hospitalisation ou en aval pour des soins de suite. C’est une double tendance.

Les cliniques privées se nomment elles-mêmes de plus en plus « hôpitaux », comme le fait le groupe des Hôpitaux Privés de Lyon (HPL). Est-ce la fin de la distinction structurante entre hôpital (public) et clinique (privée) ? Selon vous, va-t-on vers une concurrence accrue entre public et privé à Lyon ?
Nous sommes concurrents mais aussi complémentaires, c’est toute la difficulté. Sur le plan général de l’activité, quand l’un fait plus, c’est au détriment de l’autre, car nous nous partageons des créneaux de « patients ». Ainsi, si dans l’agglomération la part des cliniques augmente en chirurgie, celle des hôpitaux publics diminuera. Les raisons de ces phénomènes sont multiples : créneaux d’activité de plus en plus spécialisés (exemple pour la chirurgie du pied : orteil, tendon, voûte plantaire, et ceci en urgence-traumatologie ou en programmé) ; contraintes et suggestions différentes, avec du côté du CHU, formation des personnels médicaux et enseignement, urgences 24 heures sur 24, flux de patients différents avec délais d’attente ; facturation et rémunération différentes.

Êtes vous malgré tout aussi en situation de complémentarité ?
Oui, à plusieurs niveaux : les projets d’établissements sont maintenant coordonnés par les ARH, la réflexion est conduite en terme de bassin de santé, la mise en place des réseaux implique une prise en charge graduée des soins donc une collaboration des différents professionnels de santé. Mais surtout, quand un patient change d’établissement, son dossier est transmis. 

A Lyon, l'hôpital de demain continuera-t-il, comme celui d'hier, d'avoir une fonction symbolique forte, de marquer la ville ? Il semble que les HCL soient de plus en plus discrets : sur le plan architectural, les gestes forts et visibles depuis quelques décennies sont ailleurs que dans l’hôpital…
Il ne serait plus possible aujourd’hui de construire l’Hôtel Dieu, sa façade et son dôme, pour des raisons évidentes de coût : le temps de la bienfaisance a cédé la place à une autre époque marquée notamment par l’ajustement des comptes publics. Les dépenses hospitalières sont de plus en plus contrôlées. Ce qui importe aux HCL n’est pas d’édifier des hôpitaux à l’architecture monumentale, mais d’avoir un bon retour sur investissement lors de l’exploitation d’un hôpital. Lorsque nous réalisons un appel d’offre pour la construction d’un nouvel établissement, les premiers critères que l’on examine sont : le projet répond-il bien, c’est-à-dire fonctionnellement, au programme médical ? Quel est le projet qui permet d’optimiser au mieux les coûts d’exploitation ? Le signe architectural vient forcément après.

1 La réforme de la tarification à l’activité initiée par la loi de financement du 20 décembre 2002 a en effet modifié le mode de tarification du séjour du patient à l’hôpital. Le prix global du séjour est désormais lié au GHM, auquel appartient le patient (il existe 493 GHM). Le GHM est défini grâce au codage et à la saisie des informations médicales lors de l’hospitalisation (diagnostic principal et actes réalisés). Du GHM dépend le montant forfaitaire alloué à l’établissement de santé qui permet de couvrir toutes les dépenses liées à une hospitalisation (c’est le tarif GHS : Groupe Homogène de Séjour, établi à partir d’une échelle nationale).