L'excellence lyonnaise en infectiologie

Pourquoi Lyon et l'infectiologie semblent-ils si intimement liés ?

La raison en est qu’il existe à Lyon une concentration de laboratoires de recherche, de laboratoires de diagnostics, de laboratoires industriels consacrés aux problèmes des maladies infectieuses et cet ensemble de laboratoires est complété par la présence d’un service hospitalier qui se consacre à l’Infectiologie depuis 150 ans. En effet, le Service des Maladies Infectieuses et Tropicales de l’Hôpital de la Croix Rousse actuel est la suite d’une longue tradition qui remonte au XIXème siècle. L’hôpital de la Croix Rousse s’appelait alors l’Hôpital des Contagieux et, du reste, le service se trouve dans le secteur dit « des Contagieux ». Dans ce Service, les offices étaient alors sectorisés en fonction des maladies qu’ils prenaient en charge : service des scarlatines, des diphtéries, des méningites,… Actuellement, ce Service est le seul des hôpitaux de Lyon à prendre en charge les formes les plus sévères et les plus rares des maladies infectieuses. C’est un pôle d’excellence dont la réputation remonte à la fin des années 50 lors de la dernière grande épidémie française de poliomyélite. Cette épidémie, du reste, a été à l’origine en France de la création des Services de Réanimation et d’Assistance Respiratoire puisque c’est là qu’ont été utilisés les premiers poumons d’acier, vénérables grands-pères des appareils d’assistance respiratoire très sophistiqués que nous avons actuellement. Dans le Service, nous formons une équipe de six médecins temps-plein dont deux hospitalo-universitaires.

Quelles sont les activités de votre service ?

C’est un pôle d’excellence pour la prise en charge de nombreuses maladies infectieuses et tropicales : VIH, infections ostéo-articulaires, neuropathies infectieuses, encéphalites ou méningites, endocardites infectieuses, tout type de septicémie, hépatites virales, toutes pathologies tropicales parasitaires ou autres,… C’est par ailleurs le seul Service de France à disposer d’une chambre d’isolement de très haute sécurité qui permet la prise en charge dans de bonnes conditions de protection pour le Personnel et l’environnement de sujets atteints de maladies très hautement contagieuses telles que, par exemple, les fièvres hémorragiques virales ou les tuberculoses à bacilles multi-résistants. Cette chambre a été créée sur incitation préfectorale en même temps que se développait le laboratoire P4 Jean-Mérieux. Monsieur Charles Mérieux avait créé laboratoire de recherche de très haute compétence dans le but de dotter son pays d’un organe de recherche très performant pour l’étude des fièvres hémorragiques virales. Ces maladies se développent surtout dans les pays du tiers-monde, Asie, Afrique ou Amérique du Sud, mais certaines d’entre elles existent relativement près de chez nous, par exemple dans les Balkans, au Kosovo…
Notre chambre d’isolement permet donc de prendre en charge des personnes qui se seraient contaminées dans les régions d’endémie. Il y a en effet très régulièrement des épidémies qui éclatent ici ou là en Afrique de fièvre de Lassa (20 à 40 000 cas/an) ou de fièvre à Ebola virus (200 à 1000 cas/an). Une autre des fonctions de ce laboratoire est de permettre le cas échéant la prise en charge et les soins des personne travaillant au sein du laboratoire P4 Jean-Mérieux, accidentellement contaminés à l’occasion d’une manipulation. Une autre de nos fonctions est d’assurer une mission de veille sanitaire aux frontières de la ville et ceci en lien avec l’équipe médicale de l’aéroport Saint-Exupéry et la DDASS. Nous sommes aussi référent dans différents domaines tels que le bio-terrorisme où nous sommes Service référent pour l’ensemble de la région Rhône-Alpes-Auvergne, tels que la prise en charge des maladies infectieuses émergentes en assurant l’accueil, le confinement et l’investigation autour des premiers cas identifiés (exemple du SRAS en 2003) ainsi que pour la prise en charge de certaines maladies virales orphelines dans l’espèce humaine telles que les encéphalites à Herpès B simiesques que l’homme contracte après morsure ou griffure faite par certaines espèces de singe. Sur ce plan, du reste, il faut être très prudent vis-à-vis de ces animaux. Il y a actuellement un engouement pour l’adoption d’espèces animales rares telles que les singes. Beaucoup sont d’importation totalement illégale dans notre pays et de ce fait ne subissent aucun contrôle vétérinaire. Ces animaux peuvent transmettre des maladies virales rares et aux conséquences dramatiques pour l’homme. Enfin, nous sommes également un pôle très actif de conseils aux voyageurs et de vaccinations internationales en collaboration avec l’équipe du Professeur François PEYRON, du Laboratoire de Parasitologie de l’Hôpital de la Croix Rousse.

Y-a-t-il actuellement une recrudescence des maladies infectieuses ?

Dans tous les Centres Hospitaliers, les Maladies Infectieuses représentent une cause importante et permanente d’hospitalisation ou de maintien en milieu hospitalier. En corollaire, le budget des médicaments anti-infectieux se situe toujours à la deuxième ou à la troisième place du budget des médicaments dans tous les hôpitaux généraux. Il y a donc en permanence des situations d’infection classiques ou nouvelles auxquelles il faut faire face et même si l’on a l’impression qu’il ne s’agit pas d’une recrudescence quantitative, il y a certainement des variations qualitatives. En fait, cette situation n’est pas vraiment nouvelle. Déjà, dans les années 30, Charles Nicolle, grand pasteurien, Prix Nobel de Médecine en 1928, s’inquiétait dans un ouvrage célèbre « Le destin des maladies infectieuses » de ce qu’il adviendrait de l’humanité si un nouvel agent infectieux faisait son apparition au sein d’une population totalement indemne. Cette situation, nous la vivons pratiquement au quotidien puisque l’on voit régulièrement apparaître de nouveaux agents infectieux émergents, en particulier des agents viraux, le VIH en est un bon exemple : virus dont l’origine est probablement simiesque et qui a été capable, par mutation, de s’adapter à l’espèce humaine.
La suite bien connue, hélas, a été une amplification par l’intermédiaire d’une des fonctions les plus fondamentales l’espèce humaine, à savoir sa sexualité. Pour d’autres nouveaux virus d’origine animale susceptibles de s’adapter à l’espèce humaine, les facteurs d’amplification peuvent être tout autre. Il peut s’agir d’habitudes alimentaires (exemple du SRAS), du mode de vie (développement de la grippe aviaire en Asie) ou encore le passage d’un virus d’une espèce animale réservoir à l’homme lorsque celui-ci pénètre dans le foyer animal à l’occasion de la chasse, de la déforestation, de la guerre poussant aux migrations de populations, de la concentration dans des camps de réfugiés, de la famine, de la misère,… Dans d’autres situations, l’apparition ou la réapparition d’un agent infectieux peut être lié à des phénomènes politiques. Prenons l’exemple de la Russie. L’URSS possédait l’un des systèmes de Santé Publique les plus performants qui soient. Le démantèlement de l’URSS en 1990 a été suivi d’une période de difficultés d’ordre social avec un relâchement des politiques médico-sociales préventives et dans ces conditions, on a vu réapparaître des épidémies de diphtérie alors que la maladie était éradiquée dans ces pays depuis longtemps. L’éradication ne veut pas dire que l’agent infectieux a disparu mais simplement qu’il trouve face à lui une population parfaitement immunisée, par exemple par un vaccin, et qu’il ne peut plus se développer. On trouve aussi pour certains agents émergents le rôle du développement industriel, le changement de comportement alimentaire, un mode de vie qui nous pousse de plus en plus vers la rapidité, l’aseptisation ou le confort de la climatisation et c’est dans toutes ces situations que l’on voit apparaître ces épidémies de gastro-entérites hémorragiques liées aux habitudes des fast-food, les légionelloses qui peuvent être les méfaits de certaines industries ou des colonnes de climatisation,…

Les services d'infectiologie sont donc indispensables ?

Au cours des 20 ou 30 dernières années, on a pu penser, que les progrès liés à la l'hygiène, la vaccination, l’antibiothérapie feraient disparaître les maladies infectieuses. On voit bien à l’heure actuelle qu’il n’en est rien, bien au contraire, on en a régulièrement de nouvelles comme nous l’avons déjà dit et certaines anciennes prennent un développement tout à fait inhabituel. Pour certaines d’entre elles, il y a nécessité d’une prise en charge de plus en plus spécialisée. Les anti-infectieux sont très onéreux et leur maniement est complexe. Les médecins Infectiologues sont des médecins qualifiés, tous titulaires d’une autre spécialité médicale, qui ont acquis la spécialité d’Infectiologie secondairement par le biais d’un diplôme spécifique. Cet enseignement théorique étant doublé par une pratique acquise obligatoirement dans des services spécialisés au cours de l’Internat et de l’Assistanat hospitalier. Ces médecins ont un savoir faire qui ne s’improvise pas et il est, du reste, largement démontré par de nombreuses études, que la prise en charge d’une maladie infectieuse dans un Service qui n’a pas cette compétence revient en moyenne une fois et demi à deux fois plus chère que lorsque cette prise en charge est faite par des médecins spécialistes. Il est clair que toutes les maladies infectieuses ne doivent pas être hospitalisées dans des services d’Infectiologie, mais les plus complexes, celles pour lequel il est nécessaire d’avoir une stratégie de prise en charge thérapeutique, réclament cette spécialisation. Du reste, cela a été le souhait d’un de nos derniers Ministres de la Santé, Bernard KOUCHNER qui, en mai 2002, a fait passer un décret recommandant pour tous les hôpitaux ayant une certaine taille, la présence de médecins spécialistes issus de la filière infectiologique rompus au maniement de l’antibiothérapie, avec le double but, de mieux traiter les malades d’une part et de réduire les dépenses médicamenteuses tout en préservant l’écologie microbienne hospitalière en diminuant les sélections de résistance bactérienne d’autre part. Une autre raison pour laquelle les Services des Maladies Infectieuses deviennent indispensables, c’est ce dont nous parlions il y a peu à savoir la prise en charge plus spécifique de maladies émergentes, celles-ci pouvant être naturelles ou d’origine criminelle, lors d’un acte de bio-terrorisme. Il est clair que dans une situation aussi dramatique, il serait nécessaire d’hospitaliser les premiers cas dans des services ayant à la fois la compétence de l’isolement, des soins auprès de malades très contagieux et de la prise en charge de ces maladies rares. C’est bien dans les Services de Maladies Infectieuses que l’on trouvera ces compétences. Si l’épidémie devait se développer, et ceci pourrait être à craindre en l’absence de possibilité rapide de vaccination, c’est tout ou partie du système hospitalier qui serait détourné pour la prise en charge des victimes du bio-terrorisme et ceci, selon les recommandations ministérielles, sous la conduite de médecins spécialistes Infectiologues.

Quels sont les acteurs clés en infectiologie de la région Rhône-Alpes ?

Rhône-Alpes possède effectivement une concentration de forces vives dans le domaine des maladies transmissibles. Dans le domaine du diagnostic clinique, à l’Hôpital de la Croix Rousse, mon Service est entouré de laboratoires de Microbiologie de très haute qualité, en Bactériologie, Parasitologie, Virologie, Hygiène et Santé Publique. Tout ceci fournit des conditions idéales de rapidité et de qualité pour le diagnostic des malades porteurs d’une infection. Bien entendu au niveau du CHU, il y a d’autres laboratoires hospitaliers ou hospitalo-universitaires de très haute tenue. Certains sont même Centres de Référence nationaux : le Laboratoire de Microbiologie du Professeur ETIENNE à l’Hôpital Edouard Herriot et à la Faculté Laennec, Centre National de Référence pour les légionelloses, le Laboratoire du Professeur VANDENESCH à l’Hôpital Cardiologie, Centre National de Référence pour les staphylocoques, le Laboratoire de Virologie du Professeur LINA au Domaine universitaire Rockefeller, Centre National de Référence pour la grippe, et les infections respiratoires dans le secteur France-Sud, l’autre centre France-Nord étant situé à l’Institut Pasteur Paris. D’autres laboratoires de recherche bien que n’ayant pas l’appellation « Centre National de Référence» ont acquis une notoriété reconnue au plan national dans leur domaine, c’est le cas de l’unité de recherche INSERM sur les hépatites virales des Professeurs TREPO et ZOULIM. Enfin, le Laboratoire d’Ecologie Microbienne du Professeur BOIRON est un centre d’excellence nationale dans le domaine des nocardioses. En dehors des Hospices Civils de Lyon, on peut citer le Laboratoire P4 Jean-Mérieux, Centre National de Référence pour les fièvres hémorragiques virales, le Centre National de Référence sur la rougeole du Docteur WILD, situé au sein de l’UBIVE. Nous retrouvons également des acteurs de très haut niveau dans différents laboratoires de l’INSERM, du CNRS, de l’Ecole Normale Supérieure, de l’Ecole Nationale Vétérinaire,… Dans notre région Rhône-Alpes, il ne faut pas oublier d’autres laboratoires. A Grenoble, par exemple où se trouve le centre de recherche du Service de Santé des Armées (CRSSA) où une recherche de très haut niveau est menée sur des agents viraux de classe P3, le Laboratoire Universitaire du Professeur SEIGNEURIN, centre d’excellence pour le diagnostic et la recherche sur le virus Epstein Barr ainsi que des laboratoires de recherche sur les protéines bactériennes, à St Etienne, le laboratoire de virologie du Pr POZZETO, spécialiste des entérovirus etc…

Comment expliquer l’excellence lyonnaise ?

Toutes les villes n’ont pas cette richesse et une pareille concentration d’acteurs. Il y a à Lyon et dans la région des gens sérieux, discrets, efficaces, issus de cette tradition médicoscientifique lyonnaise et entre eux, existent des collaborations nombreuses. Prenez par exemple dans le domaine clinique, la pathologie VIH. Elle implique différents services hospitaliers. Bien sûr, il a pu exister des rivalités entre eux, mais de plus en plus ces différences font place à une collaboration qui déboucherons sûrement vers une mise en commun de services et de moyens à l’avenir. Dans un autre domaine, mon service collabore depuis sa création avec l’équipe du Laboratoire P4. Nous avons développé une approche thérapeutique et diagnostique où les deux équipes sont très complémentaires. Nous, nous prenons en charge les patients dans de bonnes conditions de sécurité, et eux assurent le diagnostic. Nos collaborations sont nombreuses avec des laboratoires de recherche hospitalouniversitaire ou non. Ainsi, tous les médecins de mon équipe ont obtenu leur qualification après avoir acquis les bases de recherche fondamentale pour l’obtention de leur DEA ou de leur thèse dans ces laboratoires. Nous avons également, à l’échelon régional, des collaborations. C’est ainsi que nous travaillons avec l’équipe d’Infectiologues du Pr LUCHT à Saint-Etienne dans le domaine des infections nosocomiales. Il ne faut pas non plus oublier la richesse de notre région pour l’industrie de la santé. Il existe des unités mixtes telles que les unités CNRS-BioMérieux qui contribuent à la fois à la recherche fondamentale sur certaines agents viraux et à la mise au point de techniques diagnostiques. Sur ce plan, du reste, le nom Mérieux est intimement lié à l’histoire de l’infectiologie lyonnaise, à l’ensemble de ses forces vives dans le domaine des maladies infectieuses avec, en plus de cette tradition scientifique, une dimension humanitaire, celle de l’institut Mérieux qui avait fournit gratuitement en 1974 les doses de vaccins anti-méningococciques au Brésil lors d’une épidémie très meurtrière de méningite cérébro-spinale et que l’on retrouve actuellement dans l’engagement de certaines associations humanitaires lyonnaises pour l’éradication, par exemple, de la poliomyélite en Afrique. La région Rhône-Alpes dispose d’un nombre important d’homme et d’outils de qualité qui travaillent dans des villes importantes relativement proches les unes des autres ce qui facilitent les échanges. Certes, tout est améliorable, mais les tutelles doivent être conscientes de cette force et si l’on reconnaît par le biais des pôles de compétitivité des mérites à certaines régions, Rhône-Alpes et particulièrement la région lyonnaise, mérite indiscutablement d’être l’un des pôles d’excellence français dans le domaine de l’Infectiologie!

Quels sont pour vous les points à améliorer ?

Il y a toujours des améliorations possibles. Pour Lyon par exemple, un point faible, est le manque notoire de lits d’hospitalisation dévolus à l’infectiologie La ville est sans doute moins bien équipé en lits d’Infectiologie que Bordeaux, Toulouse, Marseille, Paris,… C’est un fait d’histoire. Les préoccupations se sont déplacées vers d’autres spécialités mais il me parait temps de les réorienter et de redonner à l’Infectiologie lyonnaise la place qu’elle mérite en reconnaissant l’importance du travail effectué en amont depuis une trentaine d’années. Nous parlions tout à l’heure du plan Kouchner prévoyant la mise en place de médecins spécialistes en antibiothérapie dans tous les gros hôpitaux, ceci dans le but d’améliorer la prise en charge et la gestion des traitements anti-infectieux. C’est une excellente idée, mais il manque encore la volonté politique de créer ces structures. Un autre aspect concerne la réforme des études médicales qui tend à réduire l’enseignement consacré à certains aspects de l’Infectiologie, tout comme l’enseignement d’autres spécialités médicales du reste. C’est sûrement un point faible et je peux parier que nous sommes encore loin d’avoir réglé le problème des infections nosocomiales.

Quels sont les projets pour l’avenir ?

Ils sont nombreux. Pour ce qui concerne notre Service, je vois le développement de deux axes de recherche : l’un centré sur les infections respiratoires sous la houlette de mon ami le Professeur CHIDIAC qui s’est engagé dans ce domaine depuis de très nombreuses années et, l’autre la création d'un centre de recherche clinique de phase I sur les vaccinations, fort de notre expérience dans le domaine de la vaccinologie.. En dehors de mon Service, mais associé à lui, à l’avenir on verra se développer au sein de notre CHU différents réseaux ville-hôpital de prise en charge des infections ostéo-articulaires, de la pathologie VIH, des hépatites virales. Certains de ces réseaux existent déjà mais devraient être appelés à se développer à l’avenir. Par ailleurs, du fait de la restructuration des HCL, je souhaite qu’une unité forte d’épidémiologie des maladies transmissibles puisse être implantée au pôle Nord venant compléter au sein d’un infectieux pôle performant les équipes représentées d’une part par les laboratoires de Microbiologie du Centre de Biologie Nord et le Service d’Infectiologie Clinique que nous dirigeons, le professeur CHIDIAC et moi. Enfin, l’un de mes souhaits serait de voir se développer à Lyon autour du laboratoire P4 un centre de référence des maladies émergentes ou des agents infectieux de classe P4. Ceci complèterait parfaitement le tissu de recherche clinique et fondamentale dans le domaine de l’Infectiologie qui pourrait faire de Lyon, un centre fort pour les maladies transmissibles un peu comparable, toutes proportions gardées bien sûr, à ce qui existe à Atlanta.