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La formation médicale continue pour les médecins libéraux

Interview de Jean-Luc MAS

<< Nous tous médecins sommes persuadés que nous faisons bien. Reconnaître ses faiblesses est une voie obligée pour progresser et pour aller vers davantage de qualité dans le soin >>.

Jean-Luc MAS est médecin et président de la Fédération Rhône-Alpes des Associations de Formation Médicale Continue (FMC-RA).

La formation médicale continue est essentielle pour les médecins puisqu'on estime qu’au bout de cinq ans, les connaissances d’un médecin demandent une remise à jour intégrale. L'objectif de la FMC est donc de "modifier les pratiques en apportant des connaissances sur un domaine que l’on ne connaît pas, ou en les remettant à jour quand elles ont besoin d’une réactualisation". On peut aussi se demander dans quelle mesure cette mise à jour des connaissances est vraiment objective dans la mesure où parfois elle peut dépendre des laboratoires pharmaceutique mais ceci n'est pas le cas de La FMC-RA. La FMC joue aussi un rôle important dans la diffusion des référentiels nouveaux.

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Date : 30/06/2004

Quelle est la part des médecins libéraux qui se forment ?
Les plus optimistes considèrent qu’un médecin sur cinq se forme chaque année. Pour ma part, je pense qu’on est plus près d’un sur dix. Plusieurs explications sont envisageables. D’abord, certains médecins abandonnent tout investissement dans la FMC car cela demande du temps, de l’énergie, des réunions le soir, autant de contraintes peu compatibles avec une vie de famille ou la recherche de détente après une journée bien remplie. Le deuxième frein, c’est que nombreux sont les médecins à avoir peur de se remettre en cause. Nous tous médecins sommes persuadés que nous faisons bien. Reconnaître ses faiblesses est une voie obligée pour progresser et pour aller vers davantage de qualité dans le soin. Dans une enquête récente, les médecins étaient interrogés sur ce qui leur fait le plus peur. En premier venait “ le regard de l’autre ”. Il n’est pas facile au médecin de s’exposer, d’accepter l’idée que ses prescriptions ne sont pas toujours adaptées.

La FMC sert donc à faire progresser les médecins ?
Exactement. Son but est de modifier les pratiques en apportant des connaissances sur un domaine que l’on ne connaît pas, ou en les remettant à jour quand elles ont besoin d’une réactualisation ; la FMC diffuse également les référentiels nouveaux, les recommandations, et les thèmes de santé publique où une amélioration est possible. Nous avons enfin besoin d’être formés sur des “ savoir-être ” : comment adopter un comportement d’écoute avec les patients par exemple, savoir annoncer une mauvaise nouvelle…

Peut-on dire que tout médecin a besoin de FMC ?
C’est de l’ordre de l’évidence. On estime qu’au bout de cinq ans, les connaissances d’un médecin demandent une remise à jour intégrale. Quand j’ai réalisé mes études de médecine, le scanner ou l’IRM n’existaient pas : c’était de la recherche fondamentale. D’innombrables outils et éléments de connaissance nouveaux sont apparus, et ont remis en cause des connaissances plus anciennes, parfois fausses. Ainsi quand j’étais étudiant, on m’apprenait qu’il fallait coucher les bébés à plat ventre pour éviter la mort subite ; un éminent chercheur avait trouvé, en réalisant des autopsies de nourrissons, du lait dans leurs bouches et leurs poumons et en avait déduit que couchés sur le dos, ils couraient davantage de risques de s’étouffer. Ce n’est que plus tard que des expérimentations ont démontré que c’était le contraire. Autre exemple, on nous enseignait que les personnes qui souffraient d’un ulcère à l’estomac avaient un profil psychologique particulier. Or, on a découvert qu’un microbe, l’hélicobacter, est souvent responsable de l’ulcère et que cette maladie qui parfois conduisait à une intervention chirurgicale se guérit maintenant le plus souvent par antibiotique. C’est une révolution. Un médecin qui ignore ces progrès fait perdre des chances de guérison à ses patients. Cela signifie que tout médecin a besoin de remettre à jour ses connaissances.

Un médecin ne pourrait-il pas connaître ces développements par la lecture de revues médicales ?
C’est un moyen, qui reste insuffisant. Les revues fiables, critiques et indépendantes de la pression des grands groupes pharmaceutiques sont rares. Dans la revue qui vient d’arriver sur mon bureau par exemple, une demi-page présente un anti-inflammatoire pour l’estomac, le C. A la fin de l’article, vous lisez le nom du docteur qui l’a écrit, suivi de la mention “ d’après le symposium organisé par le laboratoire … ”. Quelle crédibilité accorder à ce type de commentaire ? Bien sûr, d’après le texte cité en exemple, le médicament est formidable. Or, l’étude réalisée sur ce médicament a montré que si, au bout de six mois, ses résultats sont intéressants, ils le sont beaucoup moins au bout d’un an. Dans l’article, on ne se réfère qu’à la première moitié de l’étude. A l’exception de Prescrire, revue de formation totalement indépendante par rapport à l’industrie pharmaceutique, il existe très peu de revues sur lesquelles le médecin puisse véritablement fonder son jugement. La plupart est sponsorisée par ces industries qui exercent une pression marketing considérable sur les acteurs de la santé. Les biais sont multiples, directs ou indirects. Les labos ont aussi compris que les patients pouvaient être conditionnés avant la sortie d’un produit. Depuis deux ou trois ans, des patients convaincus des vertus de la DHEA, par des articles de presse le demandent à leurs médecins. Les enjeux financiers sont énormes, ils dépassent tout ce que l’on peut imaginer. Selon certaines sources, les industries pharmaceutiques dépenseraient près de 25 000 euros par médecin chaque année, pour la publicité, les invitations, la formation, les encarts dans la presse médicale. Ce coût est répercuté sur le prix du médicament. Cela me laisse songeur alors que l’on nous répète que la formation coûte trop cher.

Comment pourrait-on apporter aux médecins une connaissance plus objective des médicaments et par conséquent davantage de pertinence dans la prescription ?
Il est quand même extraordinaire qu’en ce début de 21ème siècle on continue à prescrire des traitements (parfois coûteux) dont on ignore, à défaut d’études précises, s’ils apportent un bénéfice au patient. Il était donc urgent de donner aux médecins les moyens de proposer les soins et les traitements les plus appropriés dans l’état actuel des connaissances. C’est à ce travail que s’est attelée l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé). L’agence réalise avec les sociétés savantes un travail de synthèse concernant l’état des connaissances au niveau mondial, en sélectionnant les études les plus validées, pour énoncer des recommandations dont nous avons tous besoin.

Le contenu des formations proposées par les associations de FMC est-il aussi influencé par les labos ?
Les associations de FMC ont soit des subventions de laboratoires, soit sont indépendantes. L’association que j’anime, FORGENI, est indépendante. Elle fonctionne par la cotisation de ses membres et les formations indemnisées par l’OGC. Nous avons élaboré une charte qui pose en termes clairs nos rapports aux laboratoires. Nous voulons éviter toute emprise de leur part dans le message que nous délivrons lors de nos formations.

Comment évalue-t-on la FMC ?
L’évaluation en est aujourd’hui à ses prémisses. C’est pour l’avenir un chantier considérable. Il ne suffit pas que les participants d’un séminaire soient satisfaits de la formation reçue, il faut surtout que la FMC modifie des pratiques. Le savoir théorique dispensé à un séminaire ou à un congrès ne modifie pas nécessairement la pratique courante d’un médecin. A partir de là, comment évaluer ? C’est une question difficile. Nous menons une réflexion pour savoir ce que la FMC fait changer dans la pratique des médecins. Il nous faut pour cela choisir des indicateurs mesurables. Très souvent, après une formation, nous réalisons un audit. A titre d’exemple après une formation sur le frottis, nous comparons à partir d’une série de critères la qualité des frottis du col de l’utérus réalisés par les médecins avant la formation avec ceux effectués cinq mois plus tard.

On a l’impression que la formation continue cristallise des tensions et conflits importants entre universités, syndicats, caisses d’assurance maladie, médecins…Pourquoi ?
C’est effectivement le cas. Les universitaires demandent à réaliser de la formation continue pour les médecins généralistes, alors que beaucoup d’entre eux n’ont jamais mis les pieds dans un cabinet de médecine générale et ne connaissent pas nos besoins ni nos conditions d’exercice : un partenariat serait beaucoup plus constructif avec un échange sur les sujets qui nous préoccupent et des rôles respectifs mieux définis. Pour les syndicats, hélas, il faut reconnaître que la FMC est à la fois une source de pouvoir et une manne financière. Ils devraient à mon sens défendre la profession, définir des grands axes de l’exercice futur, se battre pour une FMC faisant partie du temps de travail, mais ne pas investir les séminaires de formation… Mais c’est là mon opinion.