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A propos du programme de prévention nationale contre le suicide

Interview de Jean-Louis TERRA

<< Certains poncifs entourant le suicide sont totalement infondés... >>.

Le professeur Jean-Louis Terra est psychiatre, chef de service à l'Hôpital du Vinatier, membre du Conseil Scientifique de l'INPES (Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé), initiateur avec la Direction Générale de la Santé de la stratégie nationale d’action face au suicide, chargé de mission sur la prévention du suicide en prison par Dominique Perben et Jean-François Mattéi.
Interview réalisée dans le cadre de l'Agenda métropolitain , Hiver 2003.

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Date : 25/08/2003

Vous êtes un petit peu le "Monsieur Suicide" en France...Comment en êtes-vous venu à vous pencher sur cette problématique ?
En France, nous avons un taux de suicide assez élevé : en 1999, 10 268 personnes se sont suicidées. De nombreuses études ont été menées sur les populations et les facteurs à risques, mais ces études ont plus été utilisées comme objet de connaissance que comme objet d'intervention : dans notre pays, il y a une certaine réticence collective à s'attaquer à ce qui est considéré comme une liberté de choisir son propre destin. En tant que psychiatre, je n'étais initialement pas spécialisé sur la question, mais j'ai pu constater à travers ma pratique que certains poncifs entourant le suicide sont totalement infondés : l'opinion publique, y compris chez les professionnels, appréhende le suicide comme un acte agressif, impulsif, imprévisible et inéluctable, souvent perpétré à l'encontre de l'entourage. D'après mon expérience, il n'en est rien : j'ai suivi certains patients qui se sont malheureusement suicidés. C'était des personnes en grande souffrance psychique depuis plusieurs années, qui ont prémédité leur suicide et sans aucune volonté de faire souffrir leurs proches. J'ai commencé à travailler sur la prévention du suicide à la demande de Bernard Kouchner en 1997, alors que j'occupais un poste de Responsable du Service Évaluation Hospitalière à l'ANAES.

Comment avez-vous procédé ?
En étroite collaboration avec la DGS (Direction Générale de la Santé), nous avons monté quatre groupes de travail distincts. Tout d'abord, un comité scientifique : présidé par le professeur Patrick Hardy, ce comité, constitué d'une vingtaine d'experts d'envergure nationale, a dressé le bilan des connaissances établies en France sur le suicide et a répertorié les actions de prévention les plus efficaces menées dans le monde. Dans un second groupe, nous avons réuni les responsables régionaux des PRS (Programme Régional de Santé), mis en place dans les années 96 par les DRASS : sur les 26 régions, 13 avaient un PRS, et donc des programmes actifs de prévention contre le suicide. L'objectif a été, dans un premier temps, de recueillir et d'évaluer ces diverses expériences de terrain. Et bien sûr, il a fallut établir un climat de confiance et convaincre les intéressés de l’avantage de travailler en réseau national coordonné. Un troisième comité, que je qualifierais "d'institutionnels", a rassemblé tous les partenaires motivés par la réussite du projet : les associations d'endeuillés, de bénévoles, de téléphonie sociale et les différents ministères concernés, à savoir, Santé, Éducation Nationale, Protection Judiciaire de la Jeunesse, Intérieur (police et gendarmes) et Transport (310 suicides par an sur les voies ferrées...). Ce comité d'institutionnels a financé le projet et joué le rôle de "facilitateur" d'accords interministériels. Enfin, un comité "méthodologique", composé de personnes qui avaient conduit à l’étranger des programmes analogues ou encore de grands projets industriels, a réfléchi aux processus de mise en place du programme de prévention nationale. Par ailleurs, dès 1998, nous avons établi une coopération avec le Québec, coopération qui a sérieusement accéléré notre démarche. La menée en parallèle de tous ces réseaux de travail nous a permis d'élaborer un ensemble d'actions pour la période 2000-2005.

En quoi consiste ce programme de prévention nationale contre le suicide ?
Il comporte plusieurs volets : amélioration du traitement des troubles psychiques comme la dépression (la dépression non traitée est la première cause de suicide), limitation de l'accès aux moyens (métro, armes à feu...) et formation au dépistage des personnes à risques. Je vous propose de parler de ce dernier point, car il est vraiment fondamental dans la lutte contre le suicide. Tout d'abord, le portrait robot du candidat au suicide : c'est un homme qui a entre 25 et 55 ans, ou alors plus de 75 ans. Il est déprimé, alcoolique, connaît des déboires professionnels, des difficultés relationnelles avec sa femme et il a perdu son permis de conduire. En somme, ce sont toutes les sphères de sa vie qui s'écroulent. A partir du moment où plus rien ne peut apaiser la souffrance, cet homme va entrer dans ce qu'on appelle une "crise suicidaire". Pour mieux faire connaître ce qu'est la crise suicidaire, j'ai favorisé, avec le soutien méthodologique de l’ANAES, la réalisation d’une conférence de consensus par la Fédération Française de Psychiatrie en octobre 2000.

Une Conférence de Consensus ?
Une Conférence de Consensus est un travail de synthèse collectif qui sert à passer d'un tas de connaissances, détenues par des experts, à un tout de recommandations utilisables par les professionnels au quotidien. Durant cette Conférence de Consensus, deux experts québécois, Monique Séguin et Brian Mishara, ont introduit la notion mal identifiée en France de "crise suicidaire". Déployée sur une période de 6 à 8 semaines, la crise suicidaire s'enclenche lorsque la personne, au vue d'une grande souffrance psychique, commence à se poser la question :"Et si je me tuais ?" Une fois envisagée, l'hypothèse devient obsession : la personne passe de l'idée à l'intention, puis de l'intention à la programmation (où/ quand/comment). On estime que pour 100 000 habitants par an, 4 000 traversent une crise suicidaire chaque année. Sur ces 4 000, 300 à 600 vont faire une tentative de suicide non mortelle et 19 vont décéder. Pour une personne en crise, le suicide est envisagé non pas comme une volonté de mourir en tant que telle, mais comme une solution à l'arrêt de ses souffrances... Les recommandations tirées de cette Conférence de Consensus ont été largement diffusées en France.
Nous avons ensuite lancé une formation de formateurs sur quatre journées, animée par Monique Séguin et moi-même, en invitant des psychiatres et des psychologues universitaires de chaque région : en janvier 2004, 130 enseignants seront ainsi formés. Durant trois ans, chacun d'entre eux assurera à son tour trois formations d'une vingtaine de personnes sous l'égide des DRASS. Le public bénéficiaire sera cette fois constitué d'un panel régional représentatif des différents corps de métier concernés par le suicide, l'objectif de ces formations étant aussi de faciliter la constitution de réseaux territoriaux transversaux. Pour que chaque personne en crise suicidaire ait une chance raisonnable d’être en contact avec une personne formée à l’intervention de crise, il serait nécessaire de former environ deux millions de personnes dans les 10 ans à venir. Les personnels travaillant en milieu pénitentiaire constituent, par exemple, une priorité…

Pourriez-vous nous présenter les grandes lignes de ces formations ?
Elles privilégient la mise en situation via des jeux de rôle : un participant endosse le rôle de la personne atteinte d'une crise suicidaire, l'autre celui de l'intervenant. Il faut savoir que lorsqu'une personne est au bord du suicide, il faut très peu de choses pour l'y pousser, ou au contraire, très peu de choses pour la retenir. Avant de savoir exactement à quelle phase de la crise suicidaire est la personne, il est donc impératif d'entrer en contact avec elle. Une personne en crise est envahie par les émotions et ses capacités cognitives sont réduites, voire rigidifiées. Sa vision de la réalité est embrouillée et elle est souvent épuisée par la tension qu’elle vit. Inutile de faire appel à la raison en posant des questions du style "comment peut-on vous aider ?" ou bien des questions commençant par "pourquoi... ?": le résultat serait désastreux et risquerait de couper toute possibilité d'établir un lien. La seule chose à faire est de conduire un entretien où la personne pourra exprimer son vécu et ses émotions. L’intervenant aidera en validant celles-ci sans porter de jugements et sans formuler de conseils prématurés. La reconnaissance et le partage de la souffrance de l'autre par un comportement empathique facilitent le « désamorçage » de la crise. Une fois cette étape assurée, on cherche alors à évaluer le potentiel suicidaire de la personne : dans quelle phase se trouve-t-elle ? Au stade des idées récurrentes et obsédantes ? A la phase intentionnelle ? A la programmation ? Pour déterminer le niveau d'urgence, trois questions sont à poser : 1."Est-ce que vous souffrez au point de penser à vous tuer ?" Si la réponse est oui, 2."Est-ce que vous avez pensé à comment le faire?" Si la réponse est de nouveau oui, 3."Est-ce que vous avez pensé à quand le faire ?". Une échelle en 9 degrés permet de se repérer quant au degré de progression de la crise et favorise la communication entre les intervenants en urgence (elle s’étend du degré 1, « Flash ou idées de suicide », au degré 8, « tentative débutée », et 9 « Décès et accueil de la famille »). L'étape suivante est d'identifier, avec la personne, l'événement qui a aggravé son état : perte affective, humiliation, etc. Il faut ensuite travailler uniquement sur ce dernier événement. Puis, pour stopper le processus suicidaire, il faut aider la personne à mettre en œuvre des petites solutions réalistes, rompre son isolement, mobiliser sa famille ou l’orienter vers une structure hospitalière. L’intervention de crise n’est pas un soin spécialisé ou une psychothérapie, c’est un ensemble d’attitudes face à une urgence psychique, de la même manière qu’il en existe face à une détresse vitale. Chacun peut jouer un rôle dans ce domaine.