Des touristes chinois faisant le tour de Lyon et de sa périphérie pourraient presque se croire à Shanghaï ou Pékin devant le nombre de grues, palissades, camions charriantdes matériaux divers et ouvriers casqués de jaune. A qui doit-on une telle effervescence ? La réponse tient en un mot : l'hôpital ! Un hôpital en chantier à la Croix Rousse,  à Pierre-Bénite, et dans toute la couronne Est de l’agglomération. A l'horizon 2015, le paysage hospitalier lyonnais sera transformé. Les services hospitaliers seront plus concentrés, et le secteur privé aura pris des parts de marché aux Hospices Civils de Lyon (HCL) ! Etant donné la place de l’hôpital à Lyon, son emprise physique, mais aussi l’importance humaine, sociale, politique, économique de cette institution, dont l’histoire est intimement liée à celle de la ville, lorsque l’hôpital se transforme, la ville le fait aussi. A l’issue de ces grandes manœuvres, l’hôpital sera-t-il ce qu’il a toujours été : un emblème de Lyon ?

Les grandes manoeuvres hospitalièresmettent la ville en chantier
Côté secteur public, l'enjeu des restructurations est de taille si les HCL veulent rester le deuxième Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de France ! Amorcée dans les années 80, la réflexion sur leur restructuration aboutit au plan Noir, en 1993, et se confirme dans le troisième projet d'établissement des HCL 2005- 2010. Trois pôles généralistes et deux spécialisés se forment. Au nord, un groupement généraliste s'articule autour de l'hôpital de la Croix-Rousse, du Centre Livet et de l’Hôtel-Dieu. La Croix-Rousse se dote d'un centre de biologie tout neuf, et un nouveau bâtiment clinique est prévu pour 2009. A l'Est, l'Hôpital Edouard Herriot constitue un pôle généraliste à lui tout seul. Sa modernisation est en projet et les grues pourront y prendre leur quartier jusqu'à 2013 au moins ! Enfin, au sud, le troisième pôle généraliste réunit l'hôpital Henry Gabrielle et le Centre Hospitalier Lyon-Sud, où un nouveau pavillon médical est attendu pour 2008. Côté spécialités, le pôle est avec les hôpitaux Wertheimer (neurologie), Pradel (cardiologie-pneumologie),
Femme-Mère-Enfant (prévu pour fin 2007), et le pôle gériatrique, formé de cinq établissements. Ces nouvelles constructions ne représentent que la partie émergée de l’iceberg : de manière moins visible, les services et spécialités se regroupent pour répondre aux objectifs fixés (cf : interview de Alain Collombet)). Parfois, c'est l'ensemble de l'organisation interne qui est repensée comme ce fut le cas au centre hospitalier privé Saint-Joseph Saint-Luc qui a choisi de structurer ses services autour du patient et de la durée de son séjour et non plus par spécialités. C'est alors aux professionnels de se déplacer dans les différents services pour assurer les soins à leurs patients, un changement d'organisation qui bouleverse les habitudes... En fait, l’hôpital se restructure un peu partout en France, sommé de concentrer ses sites pour s’adapter au progrès technique, pour répondre à la nécessité de contrôler les dépenses et pallier au déficit de personnels hospitaliers. A Paris, l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris mène un effort de reconstruction sans précédent (sur les 25 sites hospitaliers parisiens, 8 sont en chantier) ; l’immense cité hospitalière de Lille, complexe construit en 1936 par Jean Walter est aussi en chantier. Mais le plus vaste programme de restructuration français reste celui des HCL. Construction, modernisation,
réorganisation et désaffection sont les maîtres mots, pour un budget prévisionnel de 1,5 milliards d'euros !

Hold-up sur la notion d’hôpital : des cliniques privées conquérantes
Du côté du privé (cliniques à but lucratif et hôpitaux
privés participant au service public hospitalier), même tendance à la concentration, avec de nombreux projets immobiliers d’envergure, pour plus de visibilité. Dans le 8ème arrondissement, la Générale de Santé, premier groupe européen d'hôpitaux privés, construit l'hôpital Jean Mermoz, né de la fusion des cliniques Saint-Anne-Lumière, Jeanne d'Arc et Saint-Jean. Son objectif ? Devenir le premier bloc opératoire privé de la région et l'un des établissements privés les plus importants de France. Du côté de Saint-Priest, le groupe implante un établissement de soins de suite et de réadaptation. Pour l'automne 2008, les Hôpitaux Privés du Grand Lyon (HPL) regroupent les maternités de Montplaisir, Pasteur et Champ-Fleuri dans l’hôpital privé mère enfant, situé avenue Rockfeller. Maternité de niveau 2 avec un service de néonatologie, cette clinique entend devenir la plus grosse maternité privée de Rhône-Alpes avec 4500 accouchements par an. Autres projets prévus pour 2008 : l'ouverture à Saint-Priest de l'hôpital privé Portes des Alpes, issu du transfert des activités chirurgicales et médicales de la polyclinique Pasteur. Sur Vénissieux, c'est la Mutualité française du Rhône qui occupe le terrain, en réunissant les activités de la polyclinique des Minguettes et celles de la Roseraie dans une clinique mutualiste flambant neuve, les Portes du Sud. En 2010, Décines sera à l'honneur avec la fusion des cliniques Grand Large, Eugène André et de l'Union. A travers ces grandes manœuvres qui concernent au total plus de 90 établissements en Rhône-Alpes, se dessine un secteur privé particulièrement conquérant, allant jusqu’à s’approprier le terme « hôpital », jusque-là associé à l’hôpital public : les HPL, un clin d’oeil sans doute peu apprécié aux HCL !

L’hôpital, toujours menacé par sa perpétuelle «  modernisation »
Pour comprendre comment ces profondes transformations renouvèlent le rapport ville - hôpital, il faut faire un grand bond dans l’histoire. Depuis le Moyen Age, Lyon a deux grands hôpitaux
indépendants : l’Hôtel-Dieu, construit au 12ème siècle dans sa version primitive, accueille les malades de la ville et des environs. Il les guérit rarement. La notion de l’hôpital comme lieu pour guérir ne s’applique vraiment qu’avec la révolution pasteurienne à la fin du 19ème siècle, puis avec loi du 21 juillet 1941 qui ouvre l’hôpital à toutes les couches sociales. Pour sa part, l’hôpital de la Charité, construit entre 1607 et 1622 au bord du Rhône, quelques centaines de mètres en aval de son rival, est un refuge pour personnes en bonne santé mais rejetées par la société (mendiants, orphelins, vieillards). Ces deux hôpitaux qui peuvent accueillir jusqu’à 5000 personnes sont réunis en 1802 sous une même autorité avec les Hospices Civils de Lyon. Aujourd’hui, on peut regretter la destruction de la Charité, agrémenté de 11 cours en bord de Rhône, dont il ne reste que le clocher de la chapelle (édifié d’après les plans d’un architecte célébrissime : le Bernin), et relever aussi que le regroupement des maladies infantiles, obstétriques et gynécologiques y formaient depuis le milieu du 19ème siècle un hôpital « mère-enfant » avant la lettre ! Pour l’Hôtel-Dieu, l’histoire nous joue aussi des tours : de 1903 à 1912 puis en 1917, partisans et adversaires de sa désaffection voire de sa destruction s’opposent. Le maire E. Herriot y verrait bien le nouvel Hôtel des Postes, qui sera finalement construit à la place de la
Charité. Les débats ressurgissent, un siècle plus tard, dans des termes similaires ; ne parle t- on pas d’y installer, dans des parties désaffectées par les activités hospitalières, un hôtel de prestige ? Ce qui est sûr, c’est que dès 2008, les activités d’hospitalisation disparaîtront. Mais sa situation centrale en fait un lieu privilégié pour abriter les consultations et les soins ambulatoires en cohérence avec le réseau de
médecine ville – hôpital, et accueillir les réseaux de santé, les associations d'usagers, les services de prévention. Un retour aux sources en quelque sorte… L’hôpital Edouard Herriot, aussi sur la sellette, va être modernisé à grands frais car une partie de la «cité hospitalière » de Tony Garnier est classée monument historique et doit être réhabilitée et reconstruite en respectant l' « esprit Tony Garnier ».

L’hôpital accompagne la croissance de la ville
L’hôpital à Lyon, ce sont des grands vagues de constructions, qui chaque fois enrichissent le patrimoine hospitalier, et favorisent, depuis le début du 20ème siècle, un lent glissement vers l’est, qui fait qu’aujourd’hui le « Lyon historique » n’a plus de véritable hôpital public. Une  première vague voit l’agrandissement de l’Hôtel-Dieu aux 17ème et 18ème siècles. L’expansion de la ville et une générosité toujours vivace des Lyonnais suscitent ensuite l’ouverture, au 19ème siècle, de l'hospice d’incurables du Perron à Pierre-Bénite, des hôpitaux de l’Antiquaille à Fourvière, de la Croix-Rousse, de Sainte-Eugénie à Saint-Genis Laval, et au 20ème siècle, de Debrousse à Fourvière, des hospices des Charpennes à Villeurbanne, et de l’hôpital Edouard Herriot dans le 3ème arrondissement. La «  nouvelle vague » des années 1960 fait surgir de terre des hôpitaux spécialisés par pathologies, Pierre Wertheimer et Louis Pradel à Bron, Henry Gabriel (rééducation fonctionnelle) à Saint-Genis Laval. Depuis, peu denouvelles constructions, jusqu’à ce que l’hôpital se réveille, avec le plan Noir.

Les HCL sont-ils propriétaires de la ville ?
Le domaine bâti des HCL est lié à l’importance de la bienfaisance et du secours aux plus démunis jusqu’au début du 20ème siècle. Les premiers legs aux hôpitaux remontent aux alentours de l’an 1245 et ne se sont jamais arrêtés. En échange, les donateurs exigent parfois des contreparties à leurs libéralités. Encore aujourd’hui, environ 400 tombes ou caveaux sont entretenus à l’année par les HCL qui donnent une messe en l'honneur de tous ces bienfaiteurs en la chapelle de l’Hôtel-Dieu,
chaque novembre. Au plus fort de leur expansion au 19ème siècle, les HCL formaient le plus grand propriétaire foncier de la région lyonnaise, avec un territoire de 480 hectares. « Ils possédaient le tiers de la ville, toute une partie de la rive gauche du Rhône, du nord jusqu’à laGuillotière, et le quartier du Tonkin à Villeurbanne », explique l’historienne Anne- Sophie Clémençon. Ce territoire a l’immense avantage de se trouver sur la zone d’expansion de la ville. Pour y créer la voirie, les bâtiments publics ou le Parc de la Tête d’Or, la commune de Lyon va devoir négocier avec les
hospices.
 En quoi ces questions d’histoire nous importent- elles aujourd’hui ? Pour deux raisons : avec 158 immeubles, 67 hectares de terrains à Lyon et Villeurbanne, loués à des promoteurs comme le terrain de la Cité des antiquaires, 1289 hectares de forêt dans toute la France, etc., les HCL gardent encore un patrimoine considérable, derrière Paris mais loin devant Marseille
ou Montpellier. Les 10 millions d’euros tirés annuellement de l'exploitation du domaine
privé des HCL sont une goutte d’eau par rapport à leur budget global de fonctionnement (1,5 milliard d’euros !). Cependant, cet excédent témoigne d'une gestion patrimoniale saine et contribue au redéploiement des HCL sur la ville. De plus, la possession d’un parc privé d’immeubles leur permet d’assurer un rôle social, en attribuant environ 1500 logements locatifs à
leur personnel sur des critères sociaux proches de ceux en vigueur pour les HLM. La seconde raison, plus importante, est que la stratégie foncière des HCL a marqué durablement le paysage de la ville, tant pour la constitution du réseau des rues, que pour la forme du
bâti et pour le volet réglementaire.

Rive gauche du Rhône, l’empreinte des HCL
Retour à la stratégie foncière des HCL au 19ème siècle. Afin de rentabiliser au maximum leurs terrains, les hospices inventent après quelques expérimentations l’îlot à cour commune aménagée en jardin en 1884. Un îlot est formé d’un « pâté d’immeubles », délimité par des rues, avec en son centre, une vaste cour, agrémentée d’un jardin. Introduire la lumière et la vue sur la verdure par les cours est un moyen judicieux de valoriser ces immeubles. Par ailleurs, leur stratégie de vente des terrains, attentiste, favorise l’établissement d’immeubles bourgeois : le système des baux oblige à rendre nus, sans construction, les terrains loués, ce qui provoque la construction de bâtiments peu durables, souvent en pisé. Ces constructions provisoires laissent place plus tard à un quartier bourgeois. Sans les HCL, larive gauche aurait vu son développement se faire à la manière traditionnelle des faubourgs, le long des voies de communication. On leur doit donc un modèle de ville en damier avec
souvent de beaux immeubles donnant sur une cour commune aménagée en jardin. La force de ce modèle est telle qu’il se perpétue encore sur la rive gauche du Rhône.

Les conceptions de l’hôpital : la loi des quatre éléments
L’hôpital lui-même, en fonction de son mode d’organisation, contribue aussi à donner forme
à la ville. Il est possible de caractériser les quatre grandes périodes de l’architecture hospitalière par un élément de référence qui a déterminé la préoccupation première de l’urbaniste hospitalier. L’eau courante a été un élément indispensable pour faire fonctionner les établissements des malades et indigents, pour laver le linge et le sol, faire la cuisine, ce qui a imposé la proximité des sources ou de fleuves. A Lyon, les hôpitaux historiques bordent le Rhône. L’air est ensuite une préoccupation forte. Lors de la construction de l’hôpital de la Croix- Rousse en 1856-61, on estime que la relative altitude des bâtiments en fait un lieu aéré, exempt d’émanations insalubres, qui permet l’accueil entre autres de malades atteints de tuberculose pulmonaire. L’hôpital maritime pour enfants malades Renée Sabran est ouvert par les HCL à Giens en 1892 pour les faire bénéficier de l’air marin (il existe toujours). Mais ces conceptions ont surtout donné naissance à l’architecture hospitalière dite pneumatique. L’air est perçu comme vecteur de transmission des microbes, ce qui conduit les architectes à concevoir des pavillons spécifiques à chaque maladie. Cela donne le premier hôpital pavillonnaire français à Paris en 1854 (hôpital Lariboisière), et le grand oeuvre de Tony Garnier à Grange Blanche. Garnier, grand prix de Rome en 1899 pour son projet de cité idéale (la « Cité Industrielle ») expose le 3 février 1911 son projet définitif d’hôpital : ses plans sont ceux d’un établissement étendu, aéré, avec des pavillons fonctionnels isolés les uns des autres, en opposition explicite à l’hôpital « d’un seul bloc, tel le somptueux mais inadapté Hôtel- Dieu de Soufflot ». Mais l’hôpital n’ouvre qu’en 1934… une année après que le premier « hôpital bloc » ait ouvert en France à Clichy (hôpital Beaujon) sur le modèle américain. L’espace est le critère central de ce nouveau modèle, tant par la recherche de la meilleure rentabilité de l’emprise au sol, que par la volonté de réduire les distances entre lieux d’hébergement et secteurs médico-techniques. Ce modèle, rendu possible par la découverte des antibiotiques et la mise au point de l’ascenseur, triomphe surtout durant les années 60-70. Il donne lieu à des barres, comme à Lyon l’hôpital Louis Pradel, aux plans en V comme l’hôpital Pierre Wertheimer, en X, en Y… Le temps et la place du patient sont certainement les critères essentiels depuis les années 80. L’hôpital devient de court séjour : il est de moins en moins un lieu d’hébergement et de plus en plus un lieu de passage dans des locaux très spécialisés. La tendance à l'externalisation des soins va continuer à s'amplifier. Les statistiques des temps de séjour l'attestent, la durée d'hospitalisation se raccourcit inexorablement (dans tous les pays européens) et la chirurgie ambulatoire se développe avec succès. De plus en plus, l’hôpital sera le maillon d’un réseau de soins coordonnés, ce qui lui permettra de se concentrer sur les activités techniques, ainsi que sur la recherche et l’enseignement.

L’ouverture sur la ville : l’hôpital se diffuse
Certes, l’hôpital est un lieu ouvert par nature : c’est le seul lieu où sont accueillies 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 les détresses, maladies et accidents, le plus souvent gratuitement. Néanmoins, historiquement, l’hôpital a toujours été enchâssé plutôt qu’intégré au tissu urbain, clos par des hauts murs : la ville voulait se mettre à l’abri des marginalités sociales et des contagions. Aujourd’hui, la thématique de l’ouverture sur la ville correspond à une tendance de fond, liée à la redécouverte de l’idée de l’hôpital comme lieu éminent d’accueil. Pour autant, il n’est pas possible d’accueillir le public n’importe comment, pour des raisons d’asepsie, de calme et de respect dû aux personnes hospitalisées et vulnérables. Un élément de solution : agencer au sein de l’hôpital des espaces publics à l’accès contrôlé : le hall d’entrée devient un espace public essentiel, faisant transition entre la ville et l’hôpital, suivi ensuite par des « rues », des «  places », puis viennent les espaces strictement privés. La construction de l’hôpital Robert Debré à Paris, achevé en 1988 a marqué un tournant. Il comprend une longue galerie publique et un jardin d’hiver. A Lyon, le hall magnifique de l’hôpital privé Saint-Joseph – Saint-Luc donne sur la cafétéria « a. » du chef Alex Alexanian ; quant à l’accès principal de l’hôpital Femme-Mère-Enfant, il conduira à une vaste rue intérieure, desservant le bâtiment, et ouverte sur un jardin.

L’hôpital fait-il signe ?
L’hôpital est un « marqueur » urbain ancien, assurant à la fois une fonction sociale ou sanitaire, et une fonction de représentation. Mieux que n’importe quel discours, le grand dôme et la façade classique de Germain Soufflot sur 300 mètres face au Rhône disent la volonté de bienfaisance de la collectivité, et la puissance hospitalière lyonnaise. Cet Hôtel-Dieu qui se flattait au 18ème siècle d’être le « plus bel hôpital du royaume » a été choisi, en 1979, comme premier bâtiment à être valorisé par une mise en lumière nocturne (10 ans avant le « plan Lumière  » lyonnais). Lorsque Grange Blanche est vanté lors de son inauguration comme « l’orgueil de la ville », on reste dans cette même logique de représentation. Mais qu’en est-il des hôpitaux plus récents ? Les établissements spécialisés Pradel et Wertheimer sont certes monumentaux, mais d’une monumentalité que l’on qualifie aujourd’hui de « sans âme », et
sans spécificité. Si l’on se met en quête des acteurs qui « signent » la ville aujourd’hui, ils sont plutôt à chercher du côté de la Cité internationale dont la cohérence, jusqu’à la réalisa réalisation d’un spectaculaire palais des congrès (l'Amphithéâtre) est due à l’architecte Renzo Piano, ou du futur Musée des Confluences. Les grands projets urbanistiques et architecturaux montrent davantage Lyon comme ville de culture, de loisirs, de dynamisme économique, que comme ville hospitalière.

Une expression discrète dans le concert architectural urbain
Pourtant, la restructuration de l’hôpital fait appel à de grandes « signatures » de l’architecture: l’hôpital Femme-Mère-Enfant est par exemple dessiné par Adrien Fainsilber, qui a notamment produit la Cité des sciences et de l’industrie à Paris ; Christian de Portzamparc a été choisi pour la rénovation-extension de l’hôpital de la Croix-Rousse. Le recours à un « nom » n’est pas le seul fait de l’hôpital public : lorsque la Générale de Santé lance l’hôpital privé Jean Mermoz, elle fait appel à Françoise-Hélène Jourda, rare architecte française à s’être taillée une réputation internationale et inscrite dans la mouvance « sustainable architecture » (architecture durable) ; quant aux façades de Saint- Joseph Saint-Luc, elles ont été entièrement pensées par Cécile Bart, une plasticienne travaillant la couleur et son support. Pourtant, les nouveaux hôpitaux sont peu remarquables, au sens propre du terme. En réfléchissant à cette question, on arrive à l’hypothèse la plus plausible : ce que l’hôpital exprime le plus dans son architecture et son agencement intérieur, c’est l’idée de l’hôpital comme lieu d’accueil, rassurant, à la fois efficace et confortable, et proche des gens. Cette orientation, pas vraiment compatible avec le monumental, correspond complètement aux attentes sociales : une étude de 1998 menée par l'ARH  sur les attentes des usagers de l’hôpital révèle une opinion structurée autour de deux thèmes : la place de l'homme (relations médecins-soignants, conditions d'hospitalisation, crainte de la rupture avec le monde extérieur) et la proximité (des hôpitaux proches des lieux de vie). La résultante : une architecture relativement discrète, à taille humaine. L’hôpital privé Mermoz est un cas d’école (4). Il se présente sous la forme d’une superposition de trois architectures indépendantes : le rez-de-chaussée et l’entresol, en liaison avec la ville (accueil, pharmacie, espaces techniques) sont placés sous le signe de la transparence (usage du verre et d’un bardage métallique
bleu). Le premier niveau est destiné au plateau technique (salles d’opérations, imagerie médicale, urgences), exprimé comme le « moteur » de l’édifice par le choix d’une façade en inox ; les deux étages du dessus utilisent le bois et la verdure, pour y loger toutes les chambres (certaines font 18 m2 !), où le patient, depuis son lit, voit le ciel ou le jardin en terrasse. A côté, des salons attendent famille ou amis.
Il n’est pas étonnant que l’argument du confort et du bien-être soit davantage mis en avant du côté du secteur privé, habitué à penser le patient en tant que client. Néanmoins, avec l’Hôpital Femme-Mère-Enfant, les HCL montrent qu’ils suivent ce mouvement… avec quelques réticences. Pour eux, ce qui importe avant tout, c’est que le projet réponde bien, fonctionnellement,
au programme médical, et coûte le moins cher à exploiter. Il faudra donc s’habituer : un hôpital lyonnais qui se fond davantage dans la ville, une architecture qui indique les attentes
d’aujourd’hui, et un rayonnement qui passe davantage par la qualité des équipes que par la visibilité des établissements.